PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 010
KELURAHAN SUKAKARYA KECAMATAN WARUDOYONG KOTA SUKABUMI
FORMULIR A
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA
RUKUN WARGA (RW.010) KELURAHAN SUKAKARYA
KECAMATAN WARUDOYONG KOTA SUKABUMI.
Pas foto
Yang bertandatangan di bawah ini: 4x6
Nama :……………………………………
Jenis Kelamin :.…………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir:……………………………………
Alamat :……………………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan besedia
menjadi calon KETUA RUKUN WARGA (RW.010) Kelurahan Sukakarya Kecamatan
Waraudoyong Kota Sukabumi dengan Visi & Misi Saya:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan percalonan masa bakti
2025/2030.
Sukabumi, ………………….. 2025
Yang membuat pernyataan
(……………………………)