Nomor: ……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah (......) Kecamatan (......) Kabupaten/Kota
(......), menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan yang dibuat pada tanggal (......)
terlampir oleh:
• Nama :
• Umur :
• Pekerjaan :
• Alamat :
Bahwa setelah di cocokkan dengan buku Register Desa/Kelurahan (......), maka tanah dengan
SPPT PBB Nomor (......) atas nama (......) dengan luas (......) m 2, yang terletak di (......)
Desa/Kelurahan (......) Kecamatan (......) Kabupaten/kota (......) dengan batas-batas sebagai
berikut.
• Sebelah utara :
• Sebelah selatan :
• Sebelah timur :
• Sebelah barat :
Adalah belah benar milik (......) yang dimiliki/dikuasai/digarap oleh yang bersangkutan dan
sepanjang sepengetahuan kami bahwa:
• Tanah tidak dalam sengketa.
• Tanah tidak pernah diperjualbelikan atau dihibahkan.
• Tanah tidak dibebani suatu hak jaminan.
• Tanah belum bersertifikat
Demikian surat kepemilikan tanah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Registrasi nomor: ……………………
Tanggal: ……………………
Tempat, tanggal ……………………
Kepala Desa/Lurah
……………………