FORMULIR
CHANGE REQUEST
NAMA RUMAH RSUD KOTA SERANG
SAKIT
NAMA MODUL Modul PPI FITUR Menu Audit APD
NO. PERMINTAAN TGL 16 Agustus 2025
PRIORITAS :
JENIS PERUBAHAN
o Major
o Sangat Penting
o Minor
o Penting
o Lainnya
____________________________
o Normal
___________________________
NAMA PEMOHON Vianny Refania TTD
JABATAN IPCN - Komite PPI
NIK 3673015109930003
(_____________________)
EST. TGL
PENYELESAIAN
ALASAN PERUBAHAN: Contoh : Penyesuaian dengan alur proses apotik
1. Saat menu “search digunakan, setelah mengisi filter tanggal, ruangan dan nama pegawai, hasil
audit yang sudah diinput muncul terakumulasi dari semua ruangan, padahal user ingin melihat
rekapitulasi per ruangan
DESKRIPSI PERMINTAAN (DETAIL)
1. Tampilan hasil akir setelah input diubah menjadi per ruangan dan per nama pegawai
sesuai dengan tanggal dan waktu penginputan di ruangan tersebut. Menyerupai tampilan
menu Audit Cuci Tangan IPCLN
2. Kolom yang diperlukan: Tanggal dan waktu, Ruangan, Nama pegawai, Tindakan (free
text), Jenis APD yang ada di tabel, penghitungan persentase, kolom keterangan (free
text)
1
FORMULIR
CHANGE REQUEST
GAMBARAN ALUR/MENU/USER INTERFACE
Diterima Oleh Implementator/Operator : Disetujui dan/atau Diketahui Oleh Kepala
Nama : ruangan
Tanggal : Nama :
Tanggal :
Tanda :
Tangan Tanda :
(Paraf) Tangan
(Paraf)
Diketahui Oleh Project Disetujui dan/atau Diketahui Oleh Kepala
Manager/Koordinator Proyek : SIM RS
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanda : Tanda :
Tangan Tangan
(Paraf) (Paraf)
FEED BACK HASIL PENYELESAIAN PEKERJAAN
Dilakukan Verifikasi Oleh : Di Verifikasi dan Diterima User :
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanda : Tanda :
Tangan Tangan
(Paraf) (Paraf)
STATUS : Ѻ PASS STATUS : Ѻ PASS
2
FORMULIR
CHANGE REQUEST
Ѻ FAIL Ѻ FAIL
KETERANGAN: KETERANGAN:
3
FORMULIR
CHANGE REQUEST
4
FORMULIR
CHANGE REQUEST