PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
SD NEGERI ................
Jalan .......................................................
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
NIP :
Instansi :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
Satuan Pendidikan :
NPSN :
1. Guru yang tercatat aktif mengajar atau Kepala Sekolah yang tercatat aktif bertugas pada Data
Pokok Pendidikan (Dapodik) di 1 (satu) induk satuan pendidikan formal;
2. Guru aktif mengajar atau Kepala Sekolah aktif bertugas selama 1 (satu) tahun penuh pada tahun
ajaran 2023/2024 atau memiliki riwayat mengajar pada tahun ajaran sebelum tahun ajaran
2023/2024; dan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kab. Sukoharjo, 29 Juli 2025
Kepala Sekolah Mengetahui,
SD Negeri .............. a.n Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Sukoharjo
Sekretaris
…………………………
…………………..