PROPOSAL

USULAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH

DESA TAHUN……………
UNTUK KEGIATAN

………………………………………………..

DESA………………KECAMATAN KALIBAGOR

KABUPATEN BANYUMAS

PEMERINTAH DESA……………..

KECAMATAN KALIBAGOR, KABUPATEN BANYUMAS

 CONTOH SURAT PERNYATAAN ( JANGAN DIJILID )

KOP DINAS/ INSTANSI/ LEMBAGA/ SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Alamat : ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Proposal yang kami ajukan Kepada
Kementrian/ Gubernur/ Bupati ( sebutkan judulnya ) sebesar Rp.............................
( .....................................................mulai perencanaan, pelaksanaan dan penata usahakan
keuangan menjadi tanggungjawab sepenuhnya kami selaku pemohon dan tidak melibatkan
Pemerintah Kecamatan Kalibagor

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

................., ......................
DINAS/ NSTANSI/ LEMBAGA/ SEKOLAH

..............................................................................
 PEMERINTAH DESA...................
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Jln. …………………………………………Kode Pos 53191
Email : ..............................website : ............................

..............,...................20.....
Nomor : 140 / / 2022
Sifat : Biasa Kepada Yth
Lampiran : 1 ( satu ) berkas BUPATI BANYUMAS
Perihal : Permohonan..................... di
.......................................... PURWOKERTO
..........................................

Berdasarkan hasil musyawarah Desa...................Kecamatan Kalibagor,

kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa TA ...................., berupa sarana prasarana
bidang......................................................................................................................
...........................dengan jenis kegiatan sebagai
berikut :.................................................................................................., dengan
ukuran P=......... M x L=...........M
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp 0.000.000,00 berasal dari
rencana swadaya masyarakat sebesar Rp 0.000.000,00 dan bantuan keuangan
kepada pemerintah desa sebesar Rp 0.000.000,00
Sehubunan dengan hal tersebut , mohon berkenan kepada Bapak Bupati
Banyumas untuk mencairkan dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa
tahun .................sebesar Rp 000.000.000,00
( .........................................................) . Adapun data kegiatan terlampir.

Demikian untuik menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Mengetahui KEPALA DESA..................

CAMAT KALIBAGOR

........................
Dra. AMIE WITASARI
Pembina Tk I
NIP. 19710328 199003 2 001

TEMBUSAN : Disampaikan Kepada Yth

1. Kepala BKAD Kabupaten Banyumas
2. Kepala Bapelitbangda Kab. Banyumas
3. Kepala Dinsospermasdes [Link]
4. Camat Kalibagor
5. Arsip
 PEMERINTAH DESA...................
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Jln. …………………………………………Kode Pos 53191
Email : ..............................website : ............................

A. Latar Belakang
Pembangunan merupakan upaya untuk meningkatkan kualitas kehidupan yang lebih
baik.................................................................................................
Dengan terwujudnya
pembangunan ..........................................................................................................maka
dapat memperlancar perekonomian warga terutama transportasi angkutan hasil pertanian
di Desa...............................Kecamatan Kalibagor Kabupaten Banyumas.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam
percepatan pembangunan perdesaan guna memajukan desa dan kesejahteraan
masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dalam percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan
masyarakat ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Kabupaten Banyumas ;
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan
5. ..................................................................................................................
6. ..................................................................................................................
C. Manfaat Kegiatan
Manfaat kegiatan pembangunan ..................... adalah sbb :
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan
berupa..............................................................................................................;
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan adanya sarpras yang memadai ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya ;
4. ......................................... ;
5. ......................................... ;
D. Rencana Kegiatan
 Sesuai dengan yang telah disepakati dalam masyarakat desa untuk dibiayai
dengan dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa, yang bersumber dari APBD
Kabupaten Banyumas adalah ”
Pembangunan..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp ..................................
( .............................................................................. ) dengan uraian terlapir

F. Susunan Panitia / Susunan Kepengurusan

Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Pelaksana Kegiatan
Pembangunan...............................................Desa..............Kecamatan Kalibagor,
Kabupaten Banyumas dengan susunan kepengurusan/ struktur organisasi/ kepanitiaan
sebagai berikut :
Penangung jawab : Kepala Desa
Bendahara : ............................
Anggota : ............................
Anggota : ...........................
Anggota : ...........................
Anggota : .............................
Anggota : .............................
G. Time Schedul/ Waktu Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Bulan ( Tahun ...............)
1 Rencana Kerja Operasional ( RKO ) Juni.......................
2 Persiapan Juni – Juli ....................
3 Pengadaan Barang/ Jasa Juli ..............................
4 Pelaksanaan Juli ..............................
5 Pelaporan Agustus .......................

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola dari Bantuan Keuangan.............................untuk pembangunan sarana prasarana
perdesaan Tahun ............, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya bermanfaat
bagi masyarakat desa.
.............., .......................2022

Pelaksana Kegiatan / Ketua Panitia

......................

Menyetujui :
Kepala Desa.......................

.....................
 PEMERINTAH DESA...................
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Jln. …………………………………………Kode Pos 53191
Email : ..............................website : ............................

PAKTA INTEGRITAS

BANKEUDES YANG BERSUMBER DARI.........................TAHUN ...................

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................
Jabatan : Kepala Desa..........................
Alamat : RT..............RW..............Desa...........................Kec..................

Sehubungan dengan Bankeudes yang bersumber

dari..........................tahun.................menyatakan bahwa :
1. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran formal dan materiil dokumen kelengkapan
permohonan pencairan dan bantuan keuangan ;
2. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima ;
3. Akan menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan rencana yang telah disetujui.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

................, ........................................
KEPALA DESA..................

..........................
 PEMERINTAH DESA...................
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Jln. …………………………………………Kode Pos 53191
Email : ..............................website : ............................

DAFTAR HADIR

Hari / tanggal : .............................................

Jam : ............................................
Tempat : .............................................
Acara : .............................................

No Nama Jabatan/ Unsur Alamat Tanda Tangan

 Mengetahui Pimpinan Musdes
Kepala Desa...................

...................... ......................
 PEMERINTAH DESA...................
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Jln. …………………………………………Kode Pos 53191
Email : ..............................website : ............................

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ...........................tanggal ...............................bulan...............tahun ............

( - - ) kami masyarakat Desa.....................Kecamatan Kalibagor Kabupaten
Banyumas telah mengadakan musyawarah desa dalam
rangka ................................................... dan .........................................., yang akan dikerjakan
oleh ............................, dengan hasil sebagai berikut :
1. Menunjuk Pelaksana dibatu Tim dengan susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar
Penyusunan SK oleh Kepala Desa ;
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai
berikut : jenis, ukuran, lokasi, spesifikasi
tehnis :........................................................................................, dengan ukuran P
=...............M x L =...............M ;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pimpinan Musdes

Kepala Desa.......................

................................ ................................
 PEMERINTAH DESA...................
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Jln. …………………………………………Kode Pos 53191
Email : ..............................website : ............................

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................
Jabatan : Kepala Desa..........................
Alamat : RT..............RW..............Desa...........................Kec..................
Telp / HP : .................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validasi data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan, ukuran dan
spesifikasi tehnis dalam proposal yang kami ajukan
kepada ..................................................untuk didanai dari Bantuan Keuangan Pemerintah
Desa, APBD Kabupaten Banyumas Tahun ...........
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperunya.

................, ........................................
KEPALA DESA..................

..........................
Sebaiknya menggunakan excel
PEMERINTAH DESA...................
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Jln. …………………………………………Kode Pos 53191
Email : ..............................website : ............................

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

KEGIATAN : ..................................
LOKASI : ..................................
BIAYA : ..................................
TAHUN ANGGARAN : ..................................

NO Macam Pekerjaan Analisa Vol SAT. HARGA JML JUMLAH

SATUAN HARGA TOTAL (
( Rp ) SATUAN Rp )
( Rp )
Pembangunan.................

I Pekerjaan Persiapan

II Pekerjaan ...................

JUMLAH KONSTRUKSI
JUMLAH
JUMLAH KONSTRUKSI DIBULATKAN
Terbilang : ........................................

Menyetujui ........................
Kepala Desa................. Kasi Kesra/ Pelaksana

..................... .....................
Sebaiknya menggunakan excel
PEMERINTAH DESA...................
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Jln. …………………………………………Kode Pos 53191
Email : ..............................website : ............................

RENCANA PENGGUNAAN DANA

PEKERJAAN : .............................................................
LOKASI : .............................................................
TAHUN ANGGARAN : .............................................................
SUMBER DANA : .............................................................
JUMLAH BIAYA : .............................................................

NO Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah ( Rp )

1 2 3 4 5 6
Panjang
Lebar

I Material
a.
b.
c.
Sub Total I .....................
II Kebutuhan Upah Kerja
a.
b.
Sub Total II ....................
III Kebutuhan sewa alat
a.
b.
c.
Sub Total III ....................

Total ( I + II + III ) ....................

Jumlah Total Dibulatkan
Terbilang :

Mengetahui ......... ................2022

Kepala Desa..................... PKA

......................... .........................
 PEMERINTAH DESA.................
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA

GAMBAR RENCANA

PEKERJAAN
......................................................................

TAHUN ANGGARAN ......................

DENAH PEMERINTAH
DESA.....................
Gambar Rencana
PEKERJAAN
PEMBANGUNAN...................
.........................
MENGETAHUI
KEPALA DESA............

........................
MENYETUJUI
PELAKSANA KEGIATAN

.......................
DIVERIFIKASI

......................
GAMBAR
DENAH

JUMLAH NOMOR
GAMBAR GAMBAR
2 1
POTONGAN MELINTANG JALAN PEMERINTAH
DESA.....................
Gambar Rencana
PEKERJAAN
PEMBANGUNAN...................
.........................
MENGETAHUI
KEPALA DESA............

......................
MENYETUJUI
PELAKSANA KEGIATAN

.......................
DIVERIFIKASI

GAMBAR
POTONGAN MELINTANG

JUMLAH NOMOR
GAMBAR GAMBAR
2 2
PETA DESA.................... PEMERINTAH
DESA.....................
 DENAH LOKASI
PEMBANGUNAN............................................................
DESA..............KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN ANGGARAN ...............
 FOTO 0 %
..................................................................................
 KEPUTUSAN KEPALA DESA .........................

KECAMATAN KALIBAGOR, KABUPATEN BANYUMAS

NOMOR : / 20......

TENTANG

PEMBENTUKAN PELAKSANA KEGIATAN……………………………….

DI DESA…………………KECAMATAN KALIBAGOR

KABUPATEN BANYUMAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan bantuan keuangan kepada

Pemerintah Desa secara transparan, tepat sasaran, tepat waktu, tepat mutu, tertib
administrasi sesuai rencana penggunaan dana yang telah disetujui ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a maka perlu

membentuk Pelaksana Kegiatan yang dituangkan dalam Keputusan Kepala
Desa……………

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah

Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;

2. Undang – undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495 ) ;

3. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan

Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539 )
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093 ) ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pembangunan Desa ;
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Menunjuk yang Namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini melaksanakan
tugas sebagai Pelaksana Kegiatan…………………………………………………….. ;

KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Pelaksana Kegiatan, sebagaimana dictum PERTAMA

adalah sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan secara transparan, tepat waktu, tepat mutu, tertib

administrasi sesuai rencana penggunaan dana yang telah disetujui ;
2. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembangannya kepada Kepala Desa secara
periodik ;
KETIGA : Pelaksana Kegiatan Baantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dalam
melaksanakan tugas bertanggungjawab kepada Kepala Desa ;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.

KELIMA : Keputusan Kepala Desa ini mulau berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya ;

Ditetapkan di .........................

pada tanggal ........................

Kepala Desa ...........................

.......................................
 Lampiran I

Keputusan Kepala Desa......................

Nomor :...............................................

Tanggal :..............................................

PELAKSANA KEGAITAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSUMBER DARI APBD

KABUPATEN BANYUMAS

No Nama Jabatan Unsur

1 Kepala Desa Penanggungjawab

2 Kasi Kesdaya Ketua Pelaksana

3 Bendahara Desa Bendahara

4 Ketua LPMD Anggota

5 Kadus Anggota

Kadus Anggota

Kepala Desa.........................

.............................