Scribd
Unggah
5 tayangan1 halaman

Surat Pernyataan Nama Pemohon Resmi

Dokumen ini adalah surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan bahwa penulisan nama yang tercantum adalah benar dan merujuk pada dokumen identitas yang sah. Pemohon bersedia bertanggung jawab secara hukum jika pernyataan ini tidak benar. Surat ini digunakan sebagai kelengkapan dalam permohonan sertifikat.

Diunggah oleh

Mahrus Ali
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
5 tayangan1 halaman

Surat Pernyataan Nama Pemohon Resmi

Dokumen ini adalah surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan bahwa penulisan nama yang tercantum adalah benar dan merujuk pada dokumen identitas yang sah. Pemohon bersedia bertanggung jawab secara hukum jika pernyataan ini tidak benar. Surat ini digunakan sebagai kelengkapan dalam permohonan sertifikat.

Diunggah oleh

Mahrus Ali
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORM.

I]

SU RAT PERNYATAAN
( Terrtang Nama Pemohon )

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama
'fanggal lahir
Kewarganegaraan
Pe k erj aan
Alaniat
pada surat / dokumen tcl'scbtll
Dengan ini melyatakan <lengan sebenarnya bahwa penulisan nama
di bawah ini adalah nama 1 (satLr) orang yang sama. Yaitu kami sendiri dan natra katrti
tertLrlis di :

i. KTPNo. ........... .,.....


2. KSK
3. Surat Nikah
4. Kewarganegaraan
5. Ganti Nama
6. Petok C No..
7. Sertipikat ..................
8. Bukti Perolehan Hak
9. Permohonan Flak
1 0..............

Sedang penulisan nama benar dan karena itu yang digunakan adalah

Demikan Surat Pernyataan saya bLrat clcngan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
ini
kelengkapan pemohonan Sertipikat, clan apabila dikemudian hari surat pernyataan initidak bcnar
saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku'

Bondorvoso.
Mengetahui :
Kepala Desa / Kelurahan Yang N'I embuat Pernya taarl

Materai
Rp.l0.00ti,-

Anda mungkin juga menyukai