SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : dr. Ahmad Marzuki Rifki Hanafi
NIK : 6203011702930004
Alamat : Jl. Pemuda Komplek Pemuda Permai Blok D
No. 06
No. HP : 082251217651
Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi : RSUD Pulang Pisau
memberikan kuasa penuh kepada Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat
Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan atau yang ditugaskan bertindak untuk
dan atas nama saya dalam pengambilan dan penyimpanan berkas berupa Surat Tanda
Registrasi Dokter Spesialis di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta setelah
lulus studi Dokter Spesialis.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pulang Pisau, 15 Juli 2025
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan*)
Materai 10.000
(Nama Lengkap dan Gelar) dr. Ahmad Marzuki Rifki Hanafi
NIP.
SURAT PERSETUJUAN ISTRI
Yang bertandatangan di bawah ini suami calon peserta Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) berikut ini:
Nama lengkap : Gusti Dewi Sartika
NIK : 6271016703930004
Alamat korespondensi : Jl. Pemuda Komplek Pemuda Permai Blok D
No. 06
No. HP : 085349907662
Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIZINKAN calon Peserta Beasiswa
Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) pasca pendidikan
menjalankan masa pengabdian sesuai ketentuan LPDP bagi calon peserta tersebut berikut
di bawah ini
Nama : dr. Ahmad Marzuki Rifki Hanafi
NIK : 6203011702930004
Program Studi : Program Studi Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi
Alamat : Jl. Pemuda Komplek Pemuda Permai Blok D
No. 06
No. HP : 082251217651
Status Kepegawaian : PNS Daerah
Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi : RSUD Pulang Pisau
Apabila saya melanggar dan tidak mematuhi surat persetujuan ini, saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya.
Pulang Pisau, 15 Juli 2025
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000
Gusti Dewi Sartika
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG
PISAU
Alamat: Jl. W. A. D. Duha Komplek Perkantoran Pulang Pisau 74811
Telp. 0852 4574 9601 e-mail: rs_pulpis@[Link]
SURAT REKOMENDASI
No. 440/ /RSUD-PP/VII-2025
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Muliyanto Budihardjo, [Link]
Jabatan : Direktur
Instansi/Rumah Sakit : RSUD Pulang Pisau
Alamat Lembaga : Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran, Mentaren 1,
Kec. Kahayan Hilir, Kabupaten Pulang Pisau,
Kalimantan Tengah 73542
No Telp / Handphone : +6282252127343
E-mail : [Link]@[Link]
Memberi rekomendasi kepada :
Nama : dr. Ahmad Marzuki Rifki Hanafi
Status Kepegawaian : PNS
Instansi/Rumah Sakit : UPT. Puskesmas Sebangau
Alamat : Desa Sebangau Permai, Kecamatann Sebangau Kuala
1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis (*) dengan peminatan
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi melalui Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Dokter Spesialis/ Dokter Subspesialis(*)LPDP.
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan akan bersedia melaksanakan
mengikuti pendayagunaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang
Kesehatan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pulang Pisau, 21 Juli 2025
Pimpinan Rumah Sakit Memberi Rekomendasi
dr. Muliyanto Budihardjo, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG
PISAU
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN KEPEGAWAIAN
Jl. W.A.D DUHA Komplek Perkantoran Kabupaten Pulang Pisau, Pulang Pisau 74681
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /019/PKASN/BKPP/VII/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Alfonso Royas, S.P, M.A.P
NIP*) : 19681122 199803 1 006
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I (VI/b)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Instansi/Rumah Sakit : BKPP Kabupaten Pulang Pisau
Alamat Lembaga : Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran, Rey 4, Kec.
Kahayan Hilir, Kabupaten Pulang Pisau, 74811
No Telp / Handphone : -
E-mail : -
Memberi rekomendasi kepada :
Nama : dr. Ahmad Marzuki Rifki Hanafi
NIP : 6203011702930004
Status Kepegawaian : PNS
Instansi/Rumah Sakit : UPT. Puskesmas Sebangau
Alamat : Desa Sebangau Permai, Kecamatann Sebangau Kuala
1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan Ilmu Anestesi dan Terapi
Intensif melalui Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis LPDP.
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan akan bersedia melaksanakan
mengikuti pendayagunaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang
Kesehatan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pulang Pisau, 21 Juli 2025
Pejabat yang membidangi SDM(**) yang
memberi usulan
Alfonso Royas, S.P, M.A.P
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBANGAU
Jl. Siluang RT.02 RW.01 Kecamatan Sebangau Kuala Kode Pos 74874
SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
No. 445.003/ 241 /PKM-SBG/VII-2025
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Stya Winarja, [Link]
Jabatan : Plt Kepala Puskesmas
Instansi/Rumah Sakit : UPT Puskesmas Sebangau
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : dr. Ahmad Marzuki Rifki Hanafi
Status Kepegawaian : PNS
Instansi/Rumah Sakit : UPT. Puskesmas Sebangau
Alamat : Desa Sebangau Permai, Kecamatann Sebangau Kuala
Untuk melanjutkan Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
dengan peminatan Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi melalui Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia LPDP Dokter Spesialis.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sebangau Kuala, 15 Juli 2025
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas
Sebangau
Stya Winarja, [Link]
NIP. 19700718 199103 1 008