I.
Berangkat dari :
SMK AL-MUBAROKATUSSA’ADILLAH
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Resort Pangrango Jln Selabintana Km 7, Sukabumi
Pada Tanggal : 16 Juni 2022
Kepala,
BADEN BARKOS, S. Pd. I
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Resort Pangrango Jln Selabintana Km 7, Sukabumi Ke :
Pada Tanggal : 16 Juni 2022 Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(........................................................)
(........................................................) NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(........................................................) (........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(........................................................) (........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(........................................................) (........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kepala mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat pembuat komitmen
(........................................................) (........................................................)
NIP. NIP.
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila negara mederita rugi akibat kesalahan, kelalaian, keaalpaannya.