PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KAMAL
DESA TANJUNG JATI
Jln. Raya Letnan Abdullah No.23 Kamal Kode Pos 69162
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
No: 141/ /433.304.010/20
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Jati
Kecamatan Kamal Kabupaten Bangkalan menerangkan bahwa :
Nama :
_____________________________________________________
__
Jenis Kelamin :
_____________________________________________________
__
Tempat/ tanggal lahir :
_____________________________________________________
__
Kewarganegaraan :
_____________________________________________________
__
Agama :
_____________________________________________________
__
Pekerjaan :
_____________________________________________________
__
NIK :
_______________________________________________________
Alamat :
_____________________________________________________
__
_____________________________________________________
__
Yang bersangkutan benar – benar penduduk Desa Tanjung Jati,
Kecamatan Kamal, Kabupaten bangkalan, dan dinyatakan benar-benar
berkelakukan baik serta tidak pernah melakukan tindak pidana atau terlibat
dalam organisasi terlarang.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan :
Persyaratan Melamar Pekerjaan
Pindah Tempat
Menikah
X Lainnya _______________
Surat Keterangan ini digunakan untuk :
_______________________________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Reg: /KML/ /20 Kamal,
Mengetahui, Kepala Desa Tanjung
Jati
CAMAT KAMAL
_________________________ _____-
____________________