INFORMED CONSENT
S :
No.
O 440/103/S0P/P.A/2023
Dokumen
P
No. Revisi :0
Tanggal
: 12 Agustus 2023
terbit
Halaman :3
UPTD PUSKESMAS Ns. Nelwan Adrius, S. Kep
AMPAH NIP.197505061996031004
Informed consent adalah suata kegiatan untuk meminta persetujuan
Tindakan medis yang dilakukan oleh petugas kepada pasien / wali yang
1. Pengertian
sebelumnya telah diberikan penjelasan oleh petugas mengenai efek
samping dan resiko Tindakan medis tersebut
1. Meminta izin kepada pasien atau keluarga pasien uantuk
dilakukannya
1. Tujuan
suatu tindakan medis oleh dokter
2. Aspek legalitas sebagai perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan
1. Keputusan Kepala Puskesmas Ampah Nomor :
440/032/SK/P.A/2023 Tentang Pelayanan Klinis Yang
Menjamin Kesinambungan Pelayanan.
2. Kebijakan 2. Keputusan Kepala Puskesmas Ampah Nomor :
440/033/SK/P.A/2023 Tentang Hak Dan Kewajiban Pasien serta
Memperhatikan Keselamatan Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 290/MENKES/PER/III/2008
3. Referensi tentang persetujuan tindakan dokter.
4. Prosedur/Langkah- 5. Petugas memanggil pasien/wali, saksi, penerjemah (bila
Langkah diperlukan)
untuk mendapatkan penjelas tentang informed consent
6. Petugas memberitahukan kepada pasien/wali tentang hak mereka
untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan bertanggungjawab dengan keputusan mereka.
7. Petugas menjelaskan diagnosa penyakit pasien
8. Petugas menjelaskan tujuan tentang tindakan medis yang akan
dilakukan kepada pasien
9. Petugas menjelaskan tatacara tindakan medis yang akan
dilakukan
10. Petugas menjelaskan kemungkinan resiko dan komplikasi yang
dapat ditimbulkan jika tindakan tersebut dilakukan
11. Petugas menjelaskan alternative pelayanan dan pengobatan lain
yang
tersedia dan resiko-resikonya, bila pasien/wali menolak.
12. Petugas menjelaskan prediksi dari perkembangan penyakit
pasien (prognosis)
13. Petugas mempersilakan untuk bertanya apabila ada penjelasan
yang kurang dimengerti.
14. Petugas menyerahkan formulir informed consent untuk dibaca
dan Dipahami
15. Petugas mengarahkan untuk menandatangani formulir informed
consent oleh pasien/wali, saksi, penerjemah (jika diperlukan) 2/2
16. Tanda tangan tenaga Kesehatan dokter/perawat/bidan sebagai
bukti
sudah menjelaskan kepada pasien/wali, saksi dan penerjemah (jika
diperlukan)
17. Petugas memeriksa kelengkapan informed consent.
1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi & Mulut
3. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
6. Unit Terkait
4. Ruang MTBS
5. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
6. Ruang Persalinan
7. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan
1
2