Nomor Form : FORM-MMP-PM-24b-00
Nomor Revisi : 1
Tanggal Efektif : 01 Oktober 2023
PENGAJUAN WORKING PERMIT
Nomor : WP2508026
Entity : PT Indo Log One
Tenant : MMP
1. Pelaksana
Perusahaan (PT / CV) : CV. Karya Usaha Corp
Nama Penanggung Jawab : [Link]
Jumlah Tenaga Kerja :8
Alamat : Kedoya Jakarta Barat
Telpon : 081319656830
Alamat E-mail 1 : jojosunaryo12@[Link]
Alamat E-mail 2 : suyitno@[Link]
2. Jenis Pekerjaan : Peningkatan pipa Hidrant Outdoor
3. Lokasi Pekerjaan : WDC Cibitung
4. Waktu Pekerjaan
Tanggal : 20-Aug-2025 s/d 03-Sep-2025
Pukul :
5. Keterangan :
A. Job Safety & Environment Analyst
No. Urutan Pekerjaan Potensi Bahaya Penanggulangan
-Pekerja Sudah Induction
-Tertimpa Material -Gunakan APD Sesuai
1 Persiapan Alat Kerja Dan Material -Terjepit SOP
-Tergores -Fokus dan Hati-Hati Saat
Bekerja
-Koordinasi Dengan
-Miss Komunikasi Pihak Terkait
Tutup Valve Hydrant Yang Ke Akses
2 -Terjepit -Hati-hati Saat Menutup
Perbaikan
-Kebocorn Air Valve
-Pastikan Valve Tertutup
WP2508026
-Lakukan Pekerja Sesuai
-Terkilir
Prosedur
Penggalian Secara Manual Tuk Akses -Tertimbun
3 -Hati-Hati Dan Fokus
Boring -Tersandung
-Lakukan Sikap Dan
Bekerja Aman
-Tanah Galian Tidak
Berada Di Pinggir Galian
-Tertimbun -Gunakan APD Sesuai
4 Boring
-Tergores SOP
-Pastikan P3K Ada Di
Lokasi Kerja
-Periksa Kondisi
Peralatan Listrik Secara
Berkala
-Kesetrum
5 Pengelasan Pipa Hdpe -Gunakan Kedoklas,
-Iritasi Mata
Apron,Sarung Tangan
Las
-Pastikan Area Kerja
6 Test Com -Terpeleset
Aman
-Memakai APD Sesuai
-Debu SOP
7 House Keping Area
-Tersandung -Pastikan Lokasi Kerja
Bersih Dan Rapih
JSEA dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3L sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja.
Keterangan :
- Urutan Pekerjaan : langkah – langkah aktivitas mulai dari persiapan, termasuk alat yang digunakan s/d
penyelesaian
- Potensi Bahaya : Bahaya yang timbul terhadap keselamatan, kesehatan dan lingkungan
- Penanggulangan : Tindakan yang dilakukan / langkah pengamanan (pengendalian berdasarkan
hierarki)
B. Risky Working Permit
Analisa Aspek Resiko Pekerjaan
Status Kondisi
No Jenis Pekerjaan Perlengkapan Keterangan
Ada Tidak Baik Tidak
1 Pekerjaan Travo Las Pengelasan Pipa HDPE
Pengelasan (Las Kabel Power √ √
WP2508026
Listrik) Breaker Pengaman √ √
Kabel Las
Stang Elektroda
Tabung Apar √ √
Kedok / Kaca Mata √ √
Sarung Tangan √ √
Pakaian Las √ √
2 Pekerjaan Tabung Acetylene
Pengelasan (Las Tabung Oksigen
Acetylene) Regulator
Acetylene
Regulator Oksigen
Selang Acetylene
Selang Oksigen
Blander Las
Tabung Apar
Kedok / Kaca Mata
Sarung Tangan
Pakaian Las
3 Bekerja di Tempat Sabuk Pengaman
Tinggi (> 2m) Sarung Tangan
Tangga / Stagger
Helm
4 Bekerja pada tempat Sepatu Pengaman
yang berpotensi Sarung Tangan
terkena sengatan Penerangan
listrik dan di daerah
listrik bertegangan
tinggi
5 Bekerja pada tempat Exhaust Fan √ √
kerja yang sempit / Ventilasi
terbatas Oksigen √ √
Pencahayaan √ √
Pekerja min. 2
√ √
orang
Pernyataan :
- Demikian form pengajuan working permit ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
WP2508026
- Pelaksana pekerjaan wajib patuh kepada seluruh peraturan Property Management yang berlaku
- Apabila terjadi kecelakaan kerja selama pelaksanaan pekerjaan, maka menjadi tanggung jawab Pelaksana
Pekerjaan (Kontraktor/Vendor)
Diajukan
Kontraktor / Vendor
(........................................)
WP2508026