II.
PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB / Ijazah Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan
Sekolah Dasar HALMAHERA SELATAN 27-06-2005
1 SD NEGERI FIDAA - DN 27 Dd 0013249 TJUNDI TETEYPA
(KAB)
TIDORE KEPULAUAN 21-06-2008
2 SLTP SMP NEGERI 7 OBA - Dl 0144313 MYLU
(KOTA)
SMA NEGERI 7 TIDORE TIDORE KEPULAUAN 16-05-2011 UMAR ABDULLAH,
3 SLTA KEPULAUAN - DN-27 Ma 0001693 [Link]
(KOTA)
HALMAHERA UTARA 006/86208/121015/2017 04-04-2017 SIRAYANDRIS JITRO
4 S-1/Sarjana UNIVERSITAS HALMAHERA B BOTARA, [Link]., [Link] - [Link]
(KAB)
2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri
Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal
Pemerintah Kota Tidore Kepulauan Guru Agama 421.2/03/01/202
1 05-01-2022 31-12-2024 500000 2 05-01-2022 Kepala Sekolah
Kristen
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan
HALMAHERA UTARA
8203052201930002 532/CS/HU/201
1 Tiovadly Hamisi (KAB), 22-01-1993 Petani / Pekebun - Menikah
4
21-07-2013 Hidup
2. Anak
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
HALMAHERA UTARA (KAB),
1 8203052111140002 Nofelas A Hamisi
21-11-2014
Belum / Tidak Bekerja - Hidup
HALMAHERA UTARA (KAB),
2 8203052108160002 Adam Ramos Hamisi
21-08-2016
Belum / Tidak Bekerja - Hidup
3. Orang tua Kandung
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
HALMAHERA SELATAN
1 8272070201690003 RUBEN SURI
(KAB), 02-01-1969
Petani / Pekebun - Hidup
TIDORE KEPULAUAN
2 8272075003700002 FORNI TABO
(KOTA), 10-03-1970
Petani / Pekebun - Hidup
4. Saudara Kandung
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
TIDORE KEPULAUAN
1 8272070311130001 MIGUEL NEIMAR SURI
(KOTA), 03-11-2013
Pelajar / Mahasiswa - Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
HALMAHERA UTARA (KAB),
1 8203052608610001 ADRIEL HAMIS
26-06-1961
Petani / Pekebun - Hidup
HALMAHERA UTARA (KAB),
2 8203057005640001 FELNI BUBALA
30-05-1964
Mengurus Rumah Tangga - Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI
TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
1
VII. Keterangan Lain - Lain
Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
17-07-2025 HENDRI
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/5918/VII/YAN.2.3./2025
2. [Link]/12574/S-KTR/RSJ-SOFIFI/VII/2025 23-07-2025 Yazzit Mahri
Surat Keterangan Sehat
3. -87243/VII/8200-8272/2025/BNN 18-07-2025 Nurbaiti Moetiawati S. Hasan
Surat Keterangan Bebas Napza SKHPN
4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu
Demikian daftar riwayat hidupini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
Tidore 25 Juli 2025
Yang membuat
METERAI
TEMPEL
TEMPEL
28AMX351950711
(NOFINCE SURY)