SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RIA ELIZA
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTSS Nurul Wathon
Alamat Madrasah : Brabasan [Link] Raya Kab. Mesuji Prov. Lampung
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor
2069 Tahun 2025 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Tsanawiyah Nurul Wathon tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Sekolah pada Madrasah Tsanawiyah Nurul Wathon mendapatkan dana BOS Madrasah
sebesar Rp. 6.380.000 (Enam Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Maret telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Triwulan ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 6.380.000 (Enam Juta Tiga Ratus
Delapan Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 6.380.000 (Enam Juta Tiga Ratus Delapan
Puluh Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 6.380.000 (Enam Juta Tiga Ratus Delapan
Puluh Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (Nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah
sebesar
100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Mesuji. 26 Juni 2025
Kepala Madrasah
Materai 10.000
RIA ELIZA