Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH I
Kantor Cabang MEDAN
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan : 020320010824P000159
*020320010824P000159*
FKTP : SAWIT SEBERANG(02032001)
Kabupaten / Kota :
KAB. LANGKAT(0033)
Kepada Yth. TS Dokter : SARAF
Di : RSU PUTRI BIDADARI
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
Nama : SUSIANA DEWI Umur : 45 Tahun : 20-Oct-1978
No. Kartu BPJS : 0001483687416 Utama/Tanggunan
Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,
12 August 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Aug-2024
Jadwal Praktek : Senin : 08:30 - 14:00, 16:00 - 19:00
DR MARISLANTO SEPTIANUS
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Nov-2024
SITUMORANG
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : SUSIANA DEWI
Diagnosa : .....................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap
................................................................................... Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................
................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................
Dokter RS,
(.....................................................)