R/I/KS/25
REGISTER PENDATAAN KELUARGA
TAHUN : 2025
JUMLAH KELUARGA YANG ADA : …………………………… KECAMATAN : ……………………………
RT : …………………………… PETUGAS PENDATA : ……………………………
DUSUN/RW : …………………………… TANGGAL : ……………………………
DESA/KELURAHAN : ……………………………
TANDA TANGAN : ……………………………
A. DATA DEMOGRAFI DAN KB
KELUARGA
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA MENURUT KELOMPOK UMUR PASANGAN USIA SUBUR
KEPALA
KEPALA KELUARG KEPALA KELUARGA
KELUARG A KELUARGA
KEPALA MENDAPA ISTERI PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
KELUARGA T KAN JUMLAH JIWA JUM
NO A MENURU MENURUT
NO MENURUT KREDIT DALAM LAH
URU MENURU T STATUS MIKRO/ BAYI < 1 BALITA 1-<5
URU TINGKAT KELUARGA WA 7 - 15 TAHUN
T KE T JENIS STATUS PERKA BANTUAN TAHUN TAHUN Pasca Salin
T RU PENDIDIKAN KELOMPOK UMUR
MAH
PALA NAMA KEPALA KELAMIN PEKERJA WINAN MODAL JML
NITA
NO (0-40 Hari) METODE KONTRASEPSI YANG DIPAKAI
KELU AN USIA 60 PESERTA
TAN KELUARGA ANAK 5-6 16-21 22-59 KB YANG
ARG SUBUR TAHU
G GA TAHU TAHU TAHU URU IMPLANT INGIN INGIN TIDAK
A (15-49 N KE T
N N N NAMA
NYA
HAMIL
ANAK ANAK INGIN
TAHUN ATAS PUS PERLU SE DI ANAK
) TIDAK DICABUT GERA TUNDA LAGI
PE TI TI TA TIDAK TIDAK SEKOLAH KON IM SUN TAHUN
DUDA/ TA MENGI MENGI SEKOLAH < 20 20-29 30-49 IUD MOW MOP PILL JUMLAH
REM BE DAK DAK TA MENGI MENGI Ya Tidak DOM PLANT TIK DEPAN
LAKI- KA JANDA/ MAT TI LAKI- PEREM KUTI KUTI
LAKI
KER BE
WIN BELUM
TA
SD -
MAT MAT YA
DAK LAKI PUAN POS
KUTI
POS
KUTI Tahun Tahun Tahun
PUA JA KE MAT SLTA AK/ POS POS
KAWIN SLTP YANDU YANDU LAKI- PEREM LAKI- PEREM
N RJA SD PT YANDU YANDU PEME SWAS
LAKI PUAN LAKI PUAN P S P S P S P S P S P S P S RINTAH TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 17.A 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
JUMLAH
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH
Keterangan : Untuk pengisian Metode Kontrsepsi ( kolom 36 s/d
49 ) centang P bila dilayani lewat jalur Pemerintah dan S bila
dilayani lewat jalur Swasta
[Link].R/I/KS/25
REKAPITULASI
1. JUMLAH RT YANG ADA :.................
2. DUSUN/RW :.................
3. DESA/KELURAHAN :.................
4. KECAMATAN :.................
CAKUPAN RUMAH TANGGA
RUKU DAN KELUARGA
N
NO
TETA
NGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUML
AH
JUML
AH
JUML
AH
PITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TING
PENGENALAN TEMPAT
TAHUN ANGGARAN
.....................................
2025
.....................................
..................................... NO. KODE DESA/KELURAHAN
..................................... NO. KODE KECAMATAN
KELUARGA
KAWIN YA TIDAK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA
GA TINGKAT DUSUN/RW
T
N :
ELURAHAN
LUARGA
1 2 3 >3 IKUT IKUT
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
ELUARGA
UARGA
RUKU
N SEKOLAH
NO
TETA LAKI PEREM LAKI
LAKI PUAN LAKI
NGGA
30 31 1 2 31 32 33
JUML
AH
JUML
AH
JUML
AH
IUD
PEREM
PUAN P S
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
KELUARGA
MOW MOP KONDOM IM PLANT SUNTIK
P S P S P S P S P S
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA
HASIL PEN
S
PILL JUMLAH
HAMIL
P S P S
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
HASIL PENTAHAPAN KELUARGA
SEJAHTERA
64 65 66 67 68
..........................................
PPKBD/SUB PPKBD
..........................................
[Link].R/I/KS/25
REKAPITULASI HASIL PENDAT
PENGENA
1. JUMLAH DUSUN/RW YANG A: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. DESA/KELURAHAN :.........................
3. KECAMATAN :.........................
4. KABUPATEN/KOTA :.........................
CAKUPAN RUMAH TANGGA
CAKUPAN WILAYAH
DAN KELUARGA
JUMLAH JUMLAH KEPALA
JUMLAH RUMAH JUMLAH KEPALA KELUARGA
NO RUKUN TANGGA KELUARGA MENURUT JENIS
URU DUSUN/RW TETANGGA KELAMIN
T
YANG YANG DI YANG YANG DI YANG YANG DI LAKI PEREM
ADA DATA ADA DATA ADA DATA LAKI PUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH
KELUARGA
JUMLAH
KELUAR
JUMLAH
PENDATAAN KELUARGA TINGKAT DESA/KELU
ENGENALAN TEMPAT
TAHUN ANGGARAN
.............................. : 2025
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. KODE DESA/KEL
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. KODE KECAMATAN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. KODE KAB/KOTA
KELUARGA
JUMLAH
JUMLAH KEPALA JUMLAH KEPALA
KELUARGA
KELUARGA KELUARGA
JUMLAH KLEPALA KELUARGA MENDAPATKAN
MENURUT MENURUT
MENURUT STATUS PENDIDIKAN KREDIT MIKRO/
STATUS STATUS
BANTUAN
PEKERJAAN PERKAWINAN
MODAL
DUDA/
TIDAK TIDAK
BE JANDA/ TAMAT TAMAT TAMAT
BE KAWIN TAMAT YA TIDAK
KERJA BELUM SD-SLTP SLTA AK/PT
KERJA SD
KAWIN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA
ESA/KELURAHAN
GA
JUMLAH JIW
JUMLAH JIWA DALAM BAYI (0 -
BALITA (1
JUMLAH ANAK JUMLAH - <5 TH)
KELUARGA <1 TH) MENGIKUTI
MENGIKUTI
KEGIATAN
WANITA KEGIATAN
POSYANDU
USIA POSYANDU
SUBUR
(15-49
TAHUN)
LAKI- PEREM TIDAK
LAKI PUAN
JUMLAH 1 2 3 >3 IKUT
IKUT
IKUT
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH JIWA MENURUT KELOMPOK UMUR
BALITA (1 JUMLA
- <5 TH)
MENGIKUTI 7 - 15 TAHUN
KEGIATAN
POSYANDU 60
5-6 16 - 21 22 - 59 TAHUN PASA
TAHUN TAHUN TAHUN KE NGAN
TIDAK
SEKOLAH ATAS
SEKOLAH USIA
TIDAK SUBUR
IKUT
LAKI- PEREM LAKI- PEREM
LAKI PUAN LAKI PUAN
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
KELUARGA
PASANGA
JUMLAH PESE
PUS MENURUT
KELOMPOK UMUR METODE KONTRASEPSI YANG DIPAK
< 20 20 - 29 30 - 49 IUD MOW MOP KONDOM
TAHUN TAHUN TAHUN
P S P S P S P
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUA
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELURG
PASANGAN USIA SUBUR
PESERTA KB *)
EPSI YANG DIPAKAI PESERTA
KB YANG
IMPLANT
NYA
KONDOM IM PLANT SUNTIK PILL JUMLAH PERLU
DICABUT
TAHUN
DEPAN
S P S P S P S P S
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
N ANGGOTA KELUARGA
N ANGGOTA KELURGA
HASIL PENTAHAPAN KELUARGA
SEJAHTERA
BUKAN PESERTA KB
KELUAR
KELUAR KELUAR KELUAR KELUAR
GA
TIDAK GA PRA GA GA GA
INGIN INGIN SEJAHTE JUMLAH
INGIN SEJAHTE SEJAHTE SEJAHTE SEJAHTE
HAMIL ANAK ANAK DI RA III
ANAK RA RA I RA II RA III
SEGERA TUNDA Plus
LAGI
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
...........................................................
PLKB/PKB/PENGELOLA KB DESA/KELURAHAN
...........................................................
.............
.............