BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Tri Ismi Nahari, AM. Keb Tri Ismi Nahari, AM. Keb
SIPB : PM.05.01/373/SIPB-DPMPTSP/2023 SIPB : PM.05.01/373/SIPB-DPMPTSP/2023
Desa Cibolang [Link] Desa Cibolang [Link]
* LINGKARI YANG DIPERLUKAN
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................................. Jenis Kelamin : ( P / L ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Umur : .......................Tahun / No HP .................................. Nama : ............................................. Jenis Kelamin : ( P / L )
Alamat : ................................................................................................ Umur : .......................Tahun / No HP ..................................
................................................................................................ Alamat : ................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri*/sebagai orang tua* /suami* ................................................................................................
/istri*/anak*/wali* dari : Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri*/sebagai orang tua* /suami*
Nama : ............................................. Jenis Kelamin : ( P / L ) /istri*/anak*/wali* dari :
Umur : .......................Tahun / No HP .................................. Nama : ............................................. Jenis Kelamin : ( P / L )
Alamat : ................................................................................................ Umur : .......................Tahun / No HP ..................................
................................................................................................ Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU* / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis
berupa ........................................................................................................................ ..... Dengan ini menyatakan SETUJU* / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis
................................................................................................................................ .......... berupa ........................................................................................................................ .....
........................................................................................................................... ................................................................................................................................ ..........
Dari penjelasan yang di berikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan ...........................................................................................................................
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan Dari penjelasan yang di berikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Sukabumi,..........................20...
Petugas medis . Sukabumi,..........................20...
Yang membuat pernyataan Petugas medis .
Yang membuat pernyataan
(Tri Ismi Nahari, Am. Keb)
(................................................) (Tri Ismi Nahari, Am. Keb)
(................................................)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
Tri Ismi Nahari, AM. Keb Tri Ismi Nahari, AM. Keb
SIPB : PM.05.01/373/SIPB-DPMPTSP/2023 SIPB : PM.05.01/373/SIPB-DPMPTSP/2023
Desa Cibolang [Link] Desa Cibolang [Link]

* LINGKARI YANG DIPERLUKAN