KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Nomor : 23- 0020733
SEROR KEBUMEN
Jl. Tentara Pelajar No.39 54311
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/017487/YAN.2.5/XII/2025/INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to Certify that :
Nama : DANI PRAYOGO
Name
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : KEBUMEN, 15 APRIL 1999
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : GESING RT 003 RW 006 [Link] KEC. KEBUMEN
Current Address KAB. KEBUMEN PROV. JAWA TENGAH
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3305121504990006
Citizen Card Number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* :-
Passport/KITAS/KITAP Number
Rumus sidik jari :
Fingerprint Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada:
As of screening through the issue hereof by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police Record
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
The bearer hereof proves not to be invoived in any criminal cases
Selama ia berada di Indonesia dari : : 15 APRIL 1999
during his/her stay in Indonesia from
Sampai dengan : 18 AGUSTUS 2025
Until
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan pemohon
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk Keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal : 18 AGUSTUS 2025
Valid from
Sampai dengan : 18 JANUARI 2026
Until
Dikeluarkan di : KEBUMEN
Issued in
Pada tanggal : 18 JANUARI 1999
on
Apabila dikemudian hari
Ybs terlibat
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KEBUMEN
kejahatan/pelanggaran
SKCK ini dinyatakan
tidak berlaku
if the future is concerned
involved in the crime/
violations. SKCK is declared
invalid
BUDI SANTOSO, S.H.
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 76070623
*) coret yang tidak perlu