INFORMED CONSENT
[Link] :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :
BLUD H. Tatang
Pusekesmas Apendi,[Link].,SKM
Gegerbitung NIP. 196711281988031003
1. Pengertian Informed consent adalah Persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut serta resiko yang mungkin terjadi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
meminta persetujuan kepada pasien atau yang
mendampingi sebelum dilakukan tindakan medis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gegerbitung
Nomor ... Tahun 2017 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi KMK nomor 514 tahun 2015 tentang Praktek Klinik Dokter
di Fasyankes
1. Prosedur/Langkah- a. Alat : -
langkah 1) ATK
2) Stempel
b. Bahan :
Form Informed Consent
Langkah-langkah:
a. Petugas menjelaskan pengertian, prosedur,
tindakan yang akan dilakukan pada pasien
b. Petugas memberikan kesempatan pasien/keluarga
pasien untuk bertanya tentang prosedur yang akan
dilakukan;
c. Petugas memberikan lembar Informed Consent
tindakan yang akan dilakukan;
d. Pasien/keluarga pasien diberi kesempatan untuk
memberikan keputusan setuju atau tidak setuju
prosedur yang akan dilakukan;
e. Pasien/keluarga pasien mengisi informed consent
dengan cara melingkari persetujuan apabila setuju
dilakukan tindakan atau melingkari penolakan
apabila tidak bersedia/menolak dilakukan tindakan;
f. Pasien/keluarga pasien memberikan tanda tangan
pada blanko Informed Consent (untuk pasien di
bawah usia 18 tahun informed consent ditanda
tangani oleh orang tua/keluarga)
g. Petugas memberikan tanda tangan pada lembar
Informed Consent
h. Petugas menyimpan hasil lembar Informed
Consent dalam rekam medis pasien dan
mengarsipkannya;
i. Petugas melaksanakan prosedur selanjutnya;
6. Bagan Alir
Petugas menjelaskan pengertian,
prosedur, tindakan yang akan
dilakukan pada pasien
Petugas memberikan
kesempatan pasien/keluarga
pasien untuk bertanya tentang
prosedur yang akan dilakukan
Petugas memberikan lembar
Informed Consent tindakan
yang akan dilakukan
Pasien/keluarga pasien diberi
kesempatan untuk
memberikan keputusan setuju
atau tidak prosedur yang akan
Pasien/keluarga pasien
mengisi informed consent
dengan cara melingkari
persetujuan apabila setuju
dilakukan tindakan atau
melingkari penolakan apabila
tidak bersedia/menolak
dilakukan tindakan
Pasien/keluarga pasien
memberikan tanda tangan
pada blanko Informed
Consent
Petugas menyimpan hasil
lembar Informed Consent
dalam rekam medis pasien
Petugas melaksanakan
prosedur selanjutnya
7. Hal-hal yang perlu Pasien menerima arahan alur pelayanan dengan baik
diperhatikan
8. Unit Terkait a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA/KB
d. Ruang TB Paru (DOTS)
e. Ruang Imunisasi
f. Ruang Tindakan
g. Ruang Laboratorium
h. Ruang Obat
9. Dokumen Terkait - Kartu Pelanggan Puskesmas
- Kartu Identitas / BPJS
[Link]
Historis Tanggal Mulai
Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
DAFTAR TILIK
PENGADAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT
NO PROSEDUR Y TIDAK TB KET
A
1. Petugas menjelaskan pengertian, SOP : ada/tidak
prosedur, tindakan yang akan
Dokumentasi :
dilakukan pada pasien
2. Petugas memberikan kesempatan - Ada
pasien/keluarga pasien untuk
- Tidak
bertanya tentang prosedur yang akan
dilakukan
3. Petugas memberikan lembar Informed
Consent tindakan yang akan
dilakukan
4. Pasien/keluarga pasien diberi
kesempatan untuk memberikan
keputusan setuju atau tidak setuju
prosedur yang akan dilakukan
5. Pasien/keluarga pasien mengisi
informed consent dengan cara
melingkari persetujuan apabila setuju
dilakukan tindakan atau melingkari
penolakan apabila tidak
bersedia/menolak dilakukan tindakan
6. Pasien/keluarga pasien memberikan
tanda tangan pada blanko Informed
Consent (untuk pasien di bawah usia
18 tahun informed consent ditanda
tangani oleh orang tua/keluarga)
7. Petugas menyimpan hasil lembar
Informed Consent dalam rekam medis
pasien dan mengarsipkannya
8. Petugas melaksanakan prosedur
selanjutnya
Sukabumi, 2022
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gegerbitung Yang Melaksanakan Monitoring
Ka Sub Bag TU
H. Tatang Apendi [Link] Imas Masitoh [Link]
NIP. 196711281988031003 NIP. 197001081991032003