PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Gunungwuled KP 53356
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 039 / 346 / VII/ 2025
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : KHADWONO
2. Jabatan : Sekretaris Desa
3. Alamat : Desa Gunungwuled RT 03 RW 01
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : CHOERUNNISA SALSABILA
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 22-11-2012
3. NIK : 3303136211120001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Keperluan : Membuat KIP Sekolah
6. Alamat : Desa Gunungwuled RT 02/06 , Kec. Rembang
Kab. Purbalingga.
7. Keterangan Lain : Orang tersebut diatas benar-benar dari
keluarga yang tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Gunungwuled, 29 Juli 2025
[Link] Desa Gunungwuled
Sek-Desa
KHADWONO
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Gunungwuled KP 53356
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 039 / 450 / VI / 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : KHADWONO
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Gunungwuled RT 03 RW 01
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : ALENA CAHAYA KINANTY
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 09-11-2022
3. NIK : 3303134911220001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan :-
6. Nama suami : Sakirin
7. Pekerjaan suami : Wiraswasta
8. Keperluan : Mengurus BPJS PBI
9. Alamat : Desa Gunungwuled RT 03/02 , Kec. Rembang
Kab. Purbalingga.
10. Keterangan Lain : Orang tersebut diatas benar-benar dari
keluarga yang kurang mampu.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Gunungwuled, 25 Juni 2024
An. Kepala Desa Gunungwuled
Sekretaris Desa
KHADWONO
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Gunungwuled KP 53356
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 039 / / X / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NASHIRUDIN LATIF, [Link]
2. Jabatan : Kepala Desa
3. Alamat : Desa Gunungwuled RT 06 RW 01
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : RUSDIANTO
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 01-07-1977
3. NIK : 3303130107770263
4. Jenis Kelamin : Laki-Lki
5. Nama Orang Tua : ASTRA WIJAYA
6. Pekerjaan Orang tua :-
7. Keperluan : Mengurus BPJS
8. Alamat : Desa Gunungwuled RT 001/003, Kec. Rembang
Kab. Purbalingga.
9. Keterangan Lain : Orang tersebut diatas benar-benar warga desa
Gunungwuled RT 001/003 Kecamatan Rembang
Kabupaten Purbalingga. Dan dari keluarga
yang kurang mampu.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat agar digunakan sebagaimana
mestinya.
Gunungwuled, 10 Oktober 2023
[Link] Desa Gunungwuled
Kasi Pelayanan
YUNUS
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Gunungwuled KP 53356
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 039 / 71 / I / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NASHIRUDIN LATIF, [Link]
2. Jabatan : Kepala Desa
3. Alamat : Desa Gunungwuled RT 06 RW 01
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : RUKINI ROHYATI
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 20-11-1977
3. NIK : 3303136011770001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Nama Orang tua : SUNARDI
7. Pekerjaan orang tua :-
8. Alamat : Desa Gunungwuled RT 01/06, Rembang,
Purbalingga.
9. Keterangan : Bahwa nama yang tersebut di atas adalah benar-
benar penduduk Desa Gunungwuled Kecamatan
Rembang, Kabupaten Purbalingga yang kondisi
ekonominya benar-benar kurang mampu dan
untuk periksa kehamilan di Rumah Sakit.
Berhubung dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar semua pihak dapat
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat agar digunakan sebagaimana
mestinya.
Gunungwuled, 26 Januari 2023
Kepala Desa Gunungwuled
NASHIRUDIN LATIF, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Gunungwuled KP 53356
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 039 / 280 / V / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : YUNUS
2. Jabatan : Kasi Pemerintahan
3. Alamat : Desa Gunungwuled RT 05 RW 02
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : TARNI / TARMI
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 02-02-1974
3. NIK : 3303134202740001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Nama Orang Tua : MIARJI
6. Pekerjaan Orang tua :-
7. Keperluan : untuk mengaktifkan kembali BPJS PBI
8. Alamat : Desa Gunungwuled RT 02/06, Kec. Rembang
Kab. Purbalingga.
9. Keterangan Lain : Orang tersebut diatas benar-benar warga desa
Gunungwuled RT 02/06 Kecamatan Rembang
Kabupaten Purbalingga. Orang tersebut adalah
dari keluarga yang tidak mampu.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat agar digunakan sebagaimana
mestinya.
Gunungwuled, 11 Mei 2023
[Link] Desa Gunungwuled
Sekretaris Desa
[Link] Pemerintahan
YUNUS
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Gunungwuled KP 53356
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 300 / 111 / II / 2021
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Gunungwuled KP 53356
SURAT IZIN PINJAM
Nomor : 300 / / XI / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
I. a. Nama : NASHIRUDIN LATIF, [Link]
b. Jabatan : Kepala Desa gunungwuled
c. Alamat : Desa Gunungwuled RT 01 / 02
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
II. a. Nama : HARTOYO
b. Tempat / Tgl lahir : Purbalingga,08 Desember 1971
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Pekerjaan : Karyawan Swasta
e. Alamat : Desa Gunungwuled RT 03 / 02
Adalah orang tua dari :
a. Nama : ANGGER PARIGY HARTOYO
b. Tempat / Tgl lahir : Depok, 01 Maret 2006
c. Pendidikan : MTS Ma’arif NU I Kembaran [Link]
d. Jenis Kelamin : Laki Laki
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Alamat : Desa Gunungwuled RT 03 / 02
g. Keterangan : Orang tersebut benar-benar dari keluarga kurang
Mampu dan perlu mendapat bantuan biaya
pendidikan.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Atas bantuannya diucapkan terimakasih.
Gunungwuled, 12 Oktober 2018
Kepala Desa Gunungwuled
SUWARNO, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Losari-Gunungwuled Km 5 KP 53356
Kode Desa : 3303132004
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 300/ 443 / VI / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1 .Nama : ALENA CAHAYA KINANTY
[Link] & tanggal lahir : Purbalingga, 09 November 2022
[Link] & Agama : Indonesia, Islam
[Link] : -
[Link] tinggal : Desa Gunungwuled RT 03 RW 02
Kec. Rembang, Kab. Purbalingga
[Link] : Opname di RS. PANTI NUGROHO
Purbalingga.
[Link] mulai : Tgl, 24 Juni 2024 s/d selesai.
[Link] Lain : Orang tersebut di atas benar benar warga kami dan
dari keluarga kurang mampu.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Gunungwuled, 24 Juni 2024
. An. Kepala Desa Gunungwuled
Kaur Keuangan
YULISTYOWATI
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Losari-Gunungwuled Km 5 KP 53356
Kode Desa : 3303132004
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 300/ / / 20
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1 .Nama : ……………………………………….
[Link] & tanggal lahir : Purbalingga, …………………………
[Link] & Agama : Indonesia, Islam
[Link] : ……………………………………….
[Link] tinggal : Desa Gunungwuled RT 0.... RW 0…
Kec. Rembang, Kab. Purbalingga
[Link] : ………………………………………
[Link] mulai : Tgl, ……………………………. s/d selesai.
[Link] Lain : Orang tersebut di atas benar benar warga kami dan
dari keluarga kurang mampu.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Gunungwuled, …………………….. 20
. Kepala Desa Gunungwuled
……………………………
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Losari - Gunungwuled Km 5 KP 53356
Kode Desa : 3303132004
SURAT KETERANGAN
Nomor : 300/ 173 / II / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : KHADWONO
2. Jabatan : Sekretaris Desa
3. Alamat : Desa Gunungwuled RT 03 RW 01
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
10. Nama : KAMPLENG
11. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 01-07-1974
12. Jenis Kelamin : Laki-laki
13. Pendidikan : SD
14. Nama Orang Tua : RAHIDI
15. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
16. Alamat : Desa Gunungwuled RT 02/05, Rembang,
Purbalingga.
17. Keterangan Lain : Orang tersebut di atas benar-benar belum pernah
menerima bantuan RRTLH.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat agar digunakan sebagaimana
mestinya.
Gunungwuled, 15 Februari 2021
A.n. Kepala Desa Gunungwuled
Sekretariat Desa
KHADWONO
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Losari - Gunungwuled Km 5 KP 53356
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 300 / 341 / IV / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama : AFEL
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 25 April 2017
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia, Islam
4. Pekerjaan : -
5. Tempat tinggal : Desa Gunungwuled RT 04 RW 06
Kec. Rembang, Kab. Purbalingga.
6. Keperluan : Berobat Rawat inap di RSUD dr R
GOETENG TAROENADIBRATA
Purbalingga.
7. Berlaku mulai : Tgl 05 April s/d selesai.
8. Keterangan : Orang tersebut diatas benar – benar warga
Desa kami dan dari keluarga yang tidak
Mampu.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Gunungwuled, 05 April 2018
Yang Mengajukan A.n. Kepala Desa Gunungwuled
[Link]- Desa
AFEL KHADWONO
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Losari - Gunungwuled Km 5 KP 53356
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 300 / 738 / X / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama : CAHYONO Lk/Pr
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 05 Maret 1966
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia, Islam
4. Pekerjaan : Perangkat Desa
5. Tempat tinggal : Desa Gunungwuled RT 04 RW 03
Kec. Rembang, Kab. Purbalingga.
6. Keperluan : Minta keringanan biaya dalam mengambil BPKB
Bank BAF
7. Berlaku mulai : Tgl 24 Oktober 2016 S/d Selesai
8. Keterangan : Orang tersebut diatas benar – benar warga Desa
kami
dan dari keluarga yang tidak mampu.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Gunungwuled, 24 Oktober 2016
Yang Mengajukan A/n. Kepala Desa
Gunungwuled
Sek-Desa
CAHYONO WARTONO
SURAT KETERANGAN / PENGANTAR
Nomor : / VIII / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
9. Nama : DEVI SUHESTI FARDANI…………..……
Lk/Pr
10. Tempat & tanggal lahir : Ambarawa, 16 Juli 1992
11. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia, Islam
12. Pekerjaan : Swasta
13. Tempat tinggal : Desa Gunungwuled RT 01 RW 05
Kec. Rembang, Kab. Purbalingga.
14. Keperluan : Mohon keringanan biaya melahirkan di RSUD
Purbalingga
15. Berlaku mulai : Tgl 20 Agustus 2014 s/d selesai.
16. Keterangan : Orang tersebut diatas benar – benar warga Desa
kami
dan dari keluarga yang tidak mampu.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Gunungwuled, 20 Agustus 2014
Yang Mengajukan Ketua RW Ketua RT
DEVI SUHESTI FARDANI MUGI RAHARJO MARYONO
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Losari - Gunungwuled Km 5 KP 53356
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN ORANG TUA
Nomor : 300 / 343 / VII / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama : EDI RIYANTO ..................................................
Lk
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 13 Maret 1958
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia, Islam
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Tempat tinggal : Desa Gunungwuled RT 03 RW 01
Kec. Rembang, Kab. Purbalingga.
6. Keperluan : Verifikasi Kuliah di Undip Semarang
7. Berlaku mulai : Tgl 22 Juli 2015 s/d selesai
8. Keterangan : Orang tersebut diatas benar – benar warga Desa
kami
dengan penghasilan sekitar Rp. 1.000.000,-
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Gunungwuled, 22 Juli 2015
Yang Mengajukan Kepala Desa
Gunungwuled
EDI RIYANTO
...........................................