Menggunakan kertas NCR
KOP SEKOLAH
Lembar ke : I (satu)
Kode No. :
Nomor : __________________
SURAT PERJALANAN DINAS
( SPD )
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan
Pengguna Anggaran Kebudayaan Kabupaten Situbondo
2. Nama/NIP Pegawai yang Nama Peserta
melaksanakan perjalanan dinas NIP
3. a. Pangkat dan Golongan a. ______
b. Jabatan / Instansi b. ______
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.-
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti dan menghadiri Kegiatan
Pelatihan IN-1 Pembelajaran
Mendalam bagi Guru/Kepala Tahap 1
5. Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor/Mobil
6. a. Tempat berangkat a. Nama Sekolah Asal
b. Tempat tujuan b. Tempat Kegiatan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. per Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. per Hari
tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
- -
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Nama Sekolah
b. Akun b. Kode Anggaran di BOS
10. KETERANGAN LAIN-LAIN -
Dikeluarkan di : Situbondo
pada tanggal : 30 Juli 2025
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN,
Dr. H. FATHOR RAKHMAN, [Link]
Pembina Utama Muda
NIP. 19660401 198603 1 008
I. Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Sekolah Asal(SDN 1 Gudang)
Pada tanggal : perhari Agustus 2025
Ke : Tempat Kegiatan (SMPN 1
Asembagus
Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Dr. H. FATHOR RAKHMAN, [Link]
NIP. 19660401 198603 1 008
II. Tiba di : Tempat Kegiatan (SMPN 1 Asembagus Berangkat dari : Tempat Kegiatan(SMPN 1
Pada tanggal : perhari Agustus 2025 Asembagus)
I. Kepala : Sekolah Tempat Ke : Sekolah Asal(SDN 1 Gudang)
Kegiatan(SMPN 1 Asembagus) Pada tanggal : perhari Agustus 2025
Kepala : Sekolah Tempat
Kegiatan(SMPN 1 Asembagus)
(Nama Kepala Seolah(Tempat Kegiatan)) (Nama Kepala Seolah(Tempat Kegiatan))
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(………………………….) ( …………………………)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(………………………….) ( …………………………)
V. Tiba kembali di : Sekolah Asal(SDN 1 Gudang) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada Tanggal : perhari Agustus 2025 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan sesingkat-singkatnya.
Kebudayaan
Dr. H. FATHOR RAKHMAN, [Link]
NIP. 19660401 198603 1 008
VI. Catatan lain-lain.
VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya