Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V
Kantor Cabang SUKABUMI
Surat Rujukan FKTP
No. :
101017010825P00000
Rujukan 5
FKTP :
CIDOLOG(10101701)
Kepada Yth. TS
: ORTHOPEDI
Dokter Di
: RSI ASSYIFA SUKABUMI
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
Nama
: SUTIMAH Umur : 64 Tahun : 05-Aug-1961
No. Kartu BPJS
: 0002582246024
Status 3 Utama/ P (L / P)
Diagnosa Tanggunan
: Other orthopaedic follow-up care
(Z47) :
Catatan
:
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima
Salam
kasih
sejawat, 04
August 2025
Tgl. Rencana Berkunjung :04-Aug-2025
Jadwal Praktek : Senin : 13:00 - 15:00
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai RIKY RUSY DIANA, [Link]
dengan : 01-Nov-
2025
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama
: SUTIMAH
Diagnos
: .....................................................................................................................................
a Terapi
: .....................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat- obatan :
Perlu rawat
............................................................................
....... inap Konsultasi
Kontrol kembali ke RS tanggal : selesai
................................ Lain-lain :
................................tgl........................................
...................................................................
Dokter RS,
(..........................................................)