SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI (STIE)
ANINDYAGUNA
TERAKREDITASI NO : 1938/SK/BAN-PT/Ak/PT/XI/2022
Jl. Zebra Tengah III No. 55. Semarang Telp. (024) 76411082
FORMULIR PERMOHONAN RPL
TIPE A-1
Form A-1 (1)
Data Diri
Nama lengkap
Tempat / Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Kota
Provinsi
Kode Pos
Email
Data Pendidikan
Pendidikan terakhir
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi
Program Studi
Tahun lulus
Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggungjawab
atas seluruh data dalam formular ini.
Nama Jelas dan Tanda Tangan Pemohon Tanggal
Form A-1 (2)
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( CURRICULUM VITAE )
IDENTITAS DIRI :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Status Tempat Bekerja :
Jabatan :
Status Pekerjaan :
Alamat Tempat Bekerja :
Telp / HP :
Alamat Rumah :
Telp / HP : ………………………………………………………….
Alamat e-mail :
RIWAYAT PENDIDIKAN
No Nama Sekolah Tahun Lulus Jurusan/Program Studi
1.
2.
3.
4.
PELATIHAN PROFESIONAL
Tahun Nama Pelatihan ( dalam / luar negeri) dan Penyelenggara Jangka waktu
disebutkan uraian materinya
KONFERENSI / SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
Tahun Judul Seminar / lokakarya / symposium Penyelenggara Status keikutsertaan
Panitia / Peserta /
Pembicara
PENGHARGAAN
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan
ORGANISASI PROFESI / ILMIAH
Tahun Jenis / Nama Organisasi Jabatan / Jenjang Keanggotaan
LAMPIRAN :
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. Sertifikat pengoperasian/lisensi yang sesuai dengan jabatan kerja dimiliki;
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan dan deskripsi pekerjaan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas/lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook
10. ;Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja /
supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan
15. Dokumen lain yang relevaan
Lampiran-Lampiran