PT.

KARUNIA ARMADA INDONESIA

Formulir Pelaksanaan Perawatan Harian (P2H)
Unit LV / ELF / Bus
NAMA : TIPE UNIT :
JABATAN : NO UNIT :
HARI/ TANGGAL : EXP. COMMISIONING : …./......../ 20....
LOKASI KERJA : HM/KM AWAL :
SHIFT : HM/KM AKHIR :
Keterangan:
1. Beri tanda V pada kolom yang sesuai
2. Kolom "Keterangan" memuat penjelasan item pernyataan/ item periksa yang terkait
Kondisi
No Item Periksa Unit Baik / Rusak / Keterangan CHECKLIST KESIAPAN KERJA & BUGAR SELAMAT
Normal Tidak Normal
A ITEM KRITIS (Kode AA): I. Pernyataan Driver / Operator : Ya Tidak
1 Ban & Baut Roda Saya Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :
2 Sabuk Pengaman (Seat Belt) 1. Membawa SIMPER yang sesuai & masih valid ( berlaku ) ð ð
3 Sistem Kemudi (Steering system ) 2. Telah beristirahat sebelum awal shift selama Lebih dari 6 jam
4 Semua Rem/ Brake (Standart bugar selamat) ð ð
5 Lampu Kerja: Note : Kurang dari 6 jam tidak diperbolehkan mengemudi )
a. Lampu depan 3. Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan ð ð
b. Lampu Strobe / Rotary ngantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi
6 Radio Komunikasi 4. Tidak dalam pengaruh Alkohol ð ð
7 Kaca Spion 5. Tidak memiliki masalah pribadi / keluarga, atasan dan orang lain ð ð
8 Klakson 6. Pikiran saya fokus pada pekerjaan di shift ini ð ð
9 Alarm Mundur 7. Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi ð ð
10 Safety / Traffic Cone 8. Telah memahami Safety Golden Rules PT GAM ð ð
11 Ganjal Ban Checklis Kesiapan Kerja & Bugar Selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya
12 APAR dan saya bersedia di sanksi sesuai peraturan yang berlaku bila terbukti berbohong.
13 Buggy Whip ð Saya siap untuk bekerja
14 Engine Oli Pressure ð Saya tidak siap untuk bekerja
15 Sticker Commissioning
16 Alat keselamatan berbasis teknologi II. Keputusan pengawas / user :
(Fatigue Alarm dan lain lain) ð Driver / Operator siap untuk bekerja
17 Kebocoran/Batas Oli Mesin/Air ð Driver / Operator tidak siap untuk bekerja
Radiator III. Rekomendasi Mekanik (jika ditemukan kerusakan):
KODE "AA" STOP BEKERJA (OPERASI) JIKA TERDAPAT KONDISI "RUSAK / TIDAK NORMAL" Stop / Tetap beroperasi* (coret yang tidak perlu).
B ITEM NON KRITIS (Kode A): Alasan :
1 Batas Air Wiper
2 Kondisi Karet Pembersih Kaca
3 Batas Oli Steering
4 Sambungan Aki bersih
5 Visual kondisi Sabuk Kipas Pengisian formulir P2H ini saya lakukan dengan benar dan saya berkomitmen
6 Kondisi Kaca melakukan pekerjaan dengan aman, sehat dan selamat.
Depan/samping/belakang
7 Kerusakan Panel Body Tanda Tangan Diketahui Disetujui
8 Kebersihan Luar
9 Kebersihan Interior
10 Kebersihan No Kendaraan
11 Peralatan Pertolongan Pertama
12 Segitiga reflektif Driver / Operator Foreman Mekanik
KODE "A" SEGERA LAPORKAN KE PENGAWAS UNTUK DI TERUSKAN KE MEKANIK INSPECTOR Nama : Nama : Nama :
STOP BEKERJA (OPERASI) JIKA TERDAPAT TEMUAN "RUSAK / TIDAK NORMAL" Jabatan : Jabatan : Jabatan :
 PT. KARUNIA ARMADA INDONESIA
Formulir Pelaksanaan Perawatan Harian (P2H)
Unit Lube & Fuel Truck/ Water Truck/ Dump Truck/ Trailer/ Grader/ Compactor/ Wheel Loader/ Long Bed/ MMU
NAMA : TIPE UNIT :
JABATAN : NO UNIT :
HARI/ TANGGAL : EXP. COMMISIONING : …./......../ 20....
LOKASI KERJA : HM/ KM AWAL :
SHIFT : HM/KM AKHIR :
Keterangan:
1. Beri tanda V pada kolom yang sesuai
2. Kolom "Keterangan" memuat penjelasan item pernyataan/ item periksa yang terkait
Kondisi
No Item Periksa Unit Baik / Rusak / Keterangan CHECKLIST KESIAPAN KERJA & BUGAR SELAMAT
Normal Tidak Normal
A ITEM KRITIS (Kode AA): I. Pernyataan Driver / Operator : Ya Tidak
1 Ban & Baut Roda Saya Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :
2 Fifth Wheel/ring feeder 1. Membawa SIMPER yang sesuai & masih valid ( berlaku ) ð ð
3 Sabuk Pengaman (Seat Belt) 2. Telah beristirahat sebelum awal shift selama Lebih dari 6 jam
4 Sistem Kemudi (Steering system) (Standart bugar selamat) ð ð
5 Semua Rem/Brake Note : Kurang dari 6 jam tidak diperbolehkan mengemudi )
6 Lampu Kerja: 3. Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan ð ð
a. Lampu depan ngantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi
b. Lampu Strobe/Rotary 4. Tidak dalam pengaruh Alkohol ð ð
7 Radio Komunikasi 5. Tidak memiliki masalah pribadi / keluarga, atasan dan orang lain ð ð
8 Alarm Mundur 6. Pikiran saya fokus pada pekerjaan di shift ini ð ð
9 Klakson 7. Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi ð ð
10 Safety/Traffic Cone 8. Telah memahami Safety Golden Rules PT GAM ð ð
11 Ganjal Ban (jika relevan) Checklis Kesiapan Kerja & Bugar Selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya
12 APAR/Fire Suppression dan saya bersedia di sanksi sesuai peraturan yang berlaku bila terbukti berbohong.
13 Emergency Stop ð Saya siap untuk bekerja
14 Clipsal Switch ð Saya tidak siap untuk bekerja
15 Sticker Commissioning
16 Level Oli/Coolant II. Keputusan pengawas / user :
17 GPS/Dash Camera (Jika di lengkapi) ð Driver / Operator siap untuk bekerja
18 Fungsi Attachment ð Driver / Operator tidak siap untuk bekerja
19 Engine Oli Pressure
20 Alarm Fatigue
21 Kondisi Air Tank (Kebocoran dll)
22 Kondisi Fithwheel III. Rekomendasi Mekanik (jika ditemukan kerusakan):
23 Kondisi Towing Eye, Pin Towing Eye Stop / Tetap beroperasi* (coret yang tidak perlu).
Refider Towing Alasan :

24 Kebocoran pada Cylinder Vessel dan

Cylinder Tail Gate
KODE "AA" STOP BEKERJA (OPERASI) JIKA TERDAPAT KONDISI "RUSAK / TIDAK NORMAL"
B ITEM NON KRITIS (Kode A):
1 Kondisi Spion
2 Kondisi kaca depan/samping/belakang
3 Kebocoran cairan (Oli & Air)
4 Kondisi Vessel & Tail Gate
5 Kebersihan Luar Unit Pengisian formulir P2H ini saya lakukan dengan benar dan saya berkomitmen
6 Kebersihan Dalam Unit melakukan pekerjaan dengan aman, sehat dan selamat.
7 Instrument Panel/Kontrol Tanda Tangan Diketahui Disetujui
8 Kondisi Panel Body
9 Kebersihan Lampu dan No Lambung
10 Wiper/Air Wiper
11 Stick Lamp
12 Wheel Cock Driver / Operator Foreman Mekanik
KODE "A" SEGERA LAPORKAN KE PENGAWAS UNTUK DI TERUSKAN KE MEKANIK INSPECTOR Nama : Nama : Nama :
STOP BEKERJA (OPERASI) JIKA TERDAPAT TEMUAN "RUSAK / TIDAK NORMAL" Jabatan : Jabatan : Jabatan :
 PT KARUNIA ARMADA INDONESIA
Formulir Pelaksanaan Perawatan Harian (P2H)
Unit Track (Dozer, Excavator, Jack Hammer, Drug Flow, Drill Machine)
NAMA : TIPE UNIT :
JABATAN : NO UNIT :
HARI/ TANGGAL : EXP. COMMISIONING : …. /........ / 20....
LOKASI KERJA : HM/ KM AWAL :
SHIFT : HM/KM AKHIR :
Keterangan:
1. Beri tanda V pada kolom yang sesuai
2. Kolom "Keterangan" memuat penjelasan item pernyataan/ item periksa yang terkait
Kondisi
No Item Periksa Unit Baik / Rusak / Keterangan CHECKLIST KESIAPAN KERJA & BUGAR SELAMAT
Normal Tidak Normal
A ITEM KRITIS (Kode AA): I. Pernyataan Driver / Operator : Ya Tidak
1 Steering system/Joy Stick Saya Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :
2 Sabuk Pengaman (Seat Belt) 1. Membawa SIMPER yang sesuai & masih valid ( berlaku ) ð ð
3 Radio Komunikasi 2. Telah beristirahat sebelum awal shift selama Lebih dari 6 jam
4 Klakson (Standart bugar selamat) ð ð
5 Lampu Kerja: Note : Kurang dari 6 jam tidak diperbolehkan mengemudi )
a. Lampu depan 3. Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan ð ð
b. Lampu Strobe / Rotary ngantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi
6 Alarm Travel/Mundur 4. Tidak dalam pengaruh Alkohol ð ð
7 APAR/Fire Suppression 5. Tidak memiliki masalah pribadi / keluarga, atasan dan orang lain ð ð
8 Kondisi/Fungsi attachment 6. Pikiran saya fokus pada pekerjaan di shift ini ð ð
9 Semua Rem/Lock Hydraulic 7. Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi ð ð
10 Emergency Stop 8. Telah memahami Safety Golden Rules PT GAM ð ð
11 Clipsal Switch Checklis Kesiapan Kerja & Bugar Selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya
12 Sticker Commissioning dan saya bersedia di sanksi sesuai peraturan yang berlaku bila terbukti berbohong.
13 Level Oli Mesin/Coolant ð Saya siap untuk bekerja
14 Engine Oli Pressure ð Saya tidak siap untuk bekerja
15 Kondisi Chisel (Jack Hummer) II. Keputusan pengawas / user :
16 Kondisi Pump Body (Drug Flow) ð Driver / Operator siap untuk bekerja
17 Kondisi hose-hose attachment ð Driver / Operator tidak siap untuk bekerja
18 Level Oli Transmisi (Dozer) III. Rekomendasi Mekanik (jika ditemukan kerusakan):
19 Level Oli Hidrolik Stop / Tetap beroperasi* (coret yang tidak perlu).
20 Level Oli Swing (Excavator) Alasan :
KODE "AA" STOP BEKERJA (OPERASI) JIKA TERDAPAT KONDISI "RUSAK / TIDAK NORMAL"
B ITEM NON KRITIS (Kode A):
1 Kondisi Kaca depan/samping/belakan
2 Kondisi spion Pengisian formulir P2H ini saya lakukan dengan benar dan saya berkomitmen
3 Wiper/Air Wiper melakukan pekerjaan dengan aman, sehat dan selamat.
4 Kontrol Panel Tanda Tangan Diketahui Disetujui
5 Kebersihan kabin
6 Kebersihan alat
7 Kerusakan Bodi
8 Kebocoran Cairan (Air & Oli)
 9 Kondisi Track/Undercarriage Driver / Operator Foreman Mekanik
KODE "A" SEGERA LAPORKAN KE PENGAWAS UNTUK DI TERUSKAN KE MEKANIK INSPECTOR Nama : Nama : Nama :
STOP BEKERJA (OPERASI) JIKA TERDAPAT TEMUAN "RUSAK / TIDAK NORMAL" Jabatan : Jabatan : Jabatan :
 PT KARUNIA ARMADA INDONESIA
Formulir Pelaksanaan Perawatan Harian (P2H)
Tower Lamp, Genset
TIPE UNIT HM AWAL
HARI/ TANGGAL HM AKHIR
SHIFT JAM AWAL
LOKASI KERJA JAM AKHIR
Keterangan:
1. Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
2. Kolom "Keterangan" memuat penjelasan item pernyataan/ item periksa yang terkait
Kondisi
No Item Periksa Unit Rusak / Keterangan
Baik /
Tidak
Normal
Normal
A ITEM KRITIS (Kode AA):
1 Level Oli Mesin
2 Kebocoran Oli
3 Level Air Radiator
4 Kebocoran Air Radiator
5 Periksa Level Bahan Bakar
6 Kebocoran bahan bakar
7 Kondisi Fisik & Terminal Batrai
8 Level Air Batrai
9 Bersihkan korosi pada terminal batrai
10 Cek sambungan kabel listrik & Monitor/Box Fanel
11 Kondisi V-Belt
12 Periksa Control Panel Mesin
13 Periksa kondisi Lampu Tower
14 APAR/Fire Suppression & Bracket
15 Emergency Stop
16 Clipsal Switch
17 Sticker Commissioning
18 Kondisi Bodi
19 Tampilan Informasi
KODE "AA" STOP BEKERJA (OPERASI) JIKA TERDAPAT KONDISI "RUSAK / TIDAK NORMAL"
B ITEM NON KRITIS (Kode A):
1 Kondisi Dudukan Genset
2 Periksa Skidding, Sling dan Hock towing
3 Periksa Telescopic & Sling
4 Periksa kondisi sambungan & Sling
KODE "A" SEGERA LAPORKAN KE PENGAWAS UNTUK DI TERUSKAN KE MEKANIK INSPECTOR
STOP BEKERJA (OPERASI) JIKA TERDAPAT TEMUAN "RUSAK / TIDAK NORMAL"
III. Rekomendasi Mekanik (jika ditemukan kerusakan):
Pengisian formulir P2H ini saya lakukan dengan benar dan saya berkomitmen melakukan pekerjaan dengan aman,
sehat dan selamat.
Tanda Tangan Diketahui Disetujui

Operator FM/Spv Mekanik

Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :