Scribd
Unggah
6 tayangan3 halaman

Surat Keterangan Tunjangan Keluarga

Dokumen ini adalah surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga yang mencakup informasi pribadi dan pekerjaan pengaju. Surat ini juga mencantumkan detail tentang pasangan dan anak-anak yang menjadi tanggungan. Pengaju menyatakan kesediaan untuk mempertanggungjawabkan kebenaran informasi yang diberikan.

Diunggah oleh

karangtarunakepenghuluanparita
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
6 tayangan3 halaman

Surat Keterangan Tunjangan Keluarga

Dokumen ini adalah surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga yang mencakup informasi pribadi dan pekerjaan pengaju. Surat ini juga mencantumkan detail tentang pasangan dan anak-anak yang menjadi tanggungan. Pengaju menyatakan kesediaan untuk mempertanggungjawabkan kebenaran informasi yang diberikan.

Diunggah oleh

karangtarunakepenghuluanparita
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kebangsaan :
7. Pangkat/Gol. Ruang :
8. Jabatan Struktural/Fungsional :
9. Pada Instansi / Dep / Lembaga :
[Link] Kerja Golongan :
Masa Kerja Tambahan : Thn Bln
Seluruhnya :
11. Gaji Menurut PP. 22 Tahun 2013 dengan Gaji Pokok : 1.9
12. Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp.-
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp.-
c. Kawin sah dengan
TANGGAL PENGHASILAN
NO NAMA ISTRI/SUAMI PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN SEBULAN

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini :


I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih dalam tanggungan, belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih dalam tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( PALSU ) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI,

KEPALA SATUAN PENDIDIKAN


YANG MENERANGKAN,
DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KET.:
Diangkat menurut :
STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT TANGGAL [Link]
BELUM /
(AK) TANGGA BERSEKOLAH / KULIAH 1. BEASISWA Pengadilan
NO NAMA PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU DICERAIKAN
(AT) L LAHIR PADA : DARMASISWA Negeri
KAWIN
(AA) 2. IKATAN DINAS AYAH / IBU [Link] adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

- -

- -

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
STATUS ANAK TANGGA BELUM / BERSEKOLAH / KULIAH TIDAK MENDAPAT BEKERJA TIDAK BEKERJA KETERANGAN:
(AK) L LAHIR PERNAH PADA : 1. BEASISWA
NO NAMA (AT) KAWIN DARMASISWA
(AA) 2. IKATAN DINAS

1.

2.

Anda mungkin juga menyukai