PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 5 BANGKALAN
SEKOLAH RUJUKAN – SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
Jl. Cempaka33 Telp. (031) 3095763 Bangkalan 69116
Website [Link] E-mail:smp_5_bkl@[Link]
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pejabat berwenang yang memberi perintah : Plt. Kepala Sekolah SMP Negeri 5 Bangkalan
[Link] Pegawai yang di perintahkan / NIP : Repelita Ayu Winarni, [Link]
2. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.11 : Pembina Utama Muda/ IVc
Th2003
b. Jabatan : Ketua
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan perjalanan dinas :
[Link] perjalanan dinas : Melaksanakan
kegiatan ...............................,berkaitan dengan
penelitian skema ............... dana ........... Tahun
Anggaran 2022,
[Link] angkut yang dipergunakan : .....................................
5. a. Tempat berangkat : Surakarta
b. Tujuan : Tempat dan Alamat
6. a. Lamanya perjalanan dinas : ..... Hari
b. Tanggal berangkat : ................... 2022
c. Tanggal harus kembali : ................... 2022
[Link] : Nama : Umur hubungan keluarga / keterangan
: ...................
a. .................... : ..........................
b. ....................
9. Pembebanan Anggaran : Dana .......................... TA 2022
10. Keterangan Lain-lain :
11. Tembusan disampaikan kepada : 1.
: 2.
Dikeluarkan di : Surakarta
Pada tanggal :
Ketua LPPM UNS,
Prof. Dr. Okid Parama Astirin, M.S.
NIP. 196303271986012002