LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

KELAIKAN FUNGSI GEDUNG

Nama Bangunan : MAIN OFFICE/CONTROL BUILDING

Alamat Bangunan : Nort Duri Cogen Plant – Kec. Mandau
Fungsi Bangunan : Gedung Perkantoran
No. Laporan : 06.L/KT/C-MCTN/2021
Ketinggian Bangunan :
Jumlah Lantai Bangunan :
Luas Lantai Bangunan :
Jumlah Basemen :
Luas Lantai Basemen :
Luas Tanah :

TIM PENGKAJI TEKNIS

CLIENT : MCTN, PT TIM PENGKAJI TEKNIS

 Daftar Isi

Daftar isi …………………………………………………………………………………. 1

1.1 Latar Belakang ………………………………………………………………………… 2
1.2 Maksud dan Tujuan ………………………………………………………………….. 2
1.3 Dasar Hukum dan Standar Peraturan ……………………………………………. 3
1.4 Lingkup Pemeriksaan ………………………………………………………………… 3
1.5 Data dan Lokasi Pemeriksaan ……………………………………………………… 4
1.6 Daftar Hasil Pemeriksan ……………………………………………………………… 4
1.7 Rekomendasi ………………………………………………………………………….. 4
1.8 Kesimpulan …………………………………………………………………………….. 5

1
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

BANGUNAN GEDUNG : MAIN OFFICE/CONTROL BUILDING

1.1 Latar Belakang

Pembangunan Kabupaten Bengkalis merupakan bagian dari integral
pembangunan Propinsi dan Nasional, oleh karena itu perlu dipelihara keserasian dan
keselarasan antara pembangunan daerah dengan pembangunan nasional.
Sehubungan dengan itu dalam setiap kegiatan pembangunan daerah, harus juga
mempertimbangkan kepentingan sektoral, serta memperhatikan kondisi, potensi
dan prioritas daerah.

Upaya untuk meningkatkan pembangunan terebut dituangkan dalam

kebijaksanaan mengenai penataan ruang Kabupaten Bengkalis salah satunya
mewujudkan penyelenggaraan bangunan gedung yang tertib, baik secara
administrasi maupun secara teknis, agar dapat diterbitkannya Sertifikat Laik Fungsi
(SLF) untuk setiap pembangunan bangunan gedung.

Dengan adanya Sertifikat Laik Fungsi (SLF) diharapkan dapat mewujudkan

bangunan yang laik secara fungsi, memiliki tata bangunan gedung yang serasi dan
selaras dengan lingkungannya serta mewujudkan ketertiban dalam
penyelenggaraan bangunan agar terjamin keandalan teknisnya, baik dari segi
keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan dan juga memberi
kepastian hukum dalam penyelenggaraan bangunan Gedung

Berdasarkan Permen PUPR Nomor 27/PRT/2018 Tentang sertifikat Laik Fungsi

Bangunan Gedung yaiitu Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung yang selanjutnya
disebut SLF adalah sertifikat yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah kecuali untuk
Bangunan Gedung Fungsi Khusus oleh Pemerintah Pusat, untuk menyatakan
kelaikan fungsi Bangunan Gedung sebagai syarat untuk dapat dimanfaatkan.

2
1.2 Maksud dan Tujuan
a. Maksud
Maksud dilakukan pemeriksaan bangunan Gedung ini adalah sebagai salah satu
persyaratan dalam penerbitan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) oleh intansi berwenang.
Berdasarkan Permen PUPR Nomor 27/PRT/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi
Bangunan Gedung yaiitu Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung yang
selanjutnya disebut SLF adalah sertifikat yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah
kecuali untuk Bangunan Gedung Fungsi Khusus oleh Pemerintah Pusat, untuk
menyatakan kelaikan fungsi Bangunan Gedung sebagai syarat untuk dapat
dimanfaatkan.

b. Tujuan
Tujuan dilakukan pemeriksaan bangunan Gedung ini adalah terpenuhinya
persyaratan dalam penerbitan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) sehingga dapat
mewujudkan bangunan yang laik secara fungsi, memiliki tata bangunan gedung
yang serasi dan selaras dengan lingkungannya serta mewujudkan ketertiban
dalam penyelenggaraan bangunan agar terjamin keandalan teknisnya, baik
dari segi keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan dan juga
memberi kepastian hukum dalam penyelenggaraan bangunan Gedung.

1.3 Dasar Hukum dan Standar Peraturan

Adapun Dasar Hukum dan standar referensi dan peraturan-peraturan yang
digunakan dalam proses pemeriksaan laik fungsi bangunan gedung ini adalah
sebagai berikut :

1. Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi

2. Undang-Undang No. 28/2002 Tentang Bangunan Gedung dan PP 16 Tahun 2021
3. Permen Pupr No. 06/PRT/M/2017 Tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung
4. Permen Pupr No. 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
Gedung
5. Permen Pupr No. 03 Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas 27/PRT/M/2018
Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
6. Peraturan Bupati Bengkalis Nomor 49 Tahun 2018 Tentang Penyelenggaraan
Bangunan Gedung Kabupaten Bengkalis

1.4 Lingkup Pemeriksaan

Lingkup pemeriksaan bangunan gedung yang dimaksud berdasarkan kompleksitas
dan ketinggian bangunan gedung merupakan bangunan Gedung sederhana (1
Lantai atau 2 Lantai) sedangkan berdasarkan kondisi Bangunan Gedung

3
 merupakan Bangunan Gedung yang telah ada (Existing) dan merupakan gedung
yang fungsional yang dituangkan dalam daftar simak pemeriksaan bangunan
gedung.

1.5 Data dan Lokasi Pemeriksaan

Data dan lokasi pemeriksaan bangunan gedung sebagai berikut :

Nama bangunan : Main Office/Control Building

Alamat bangunan : Nort Duri Cogen Plant – Kec. Mandau,
Kabupaten Bengkalis, Propinsi Riau
Fungsi bangunan : Gedung Perkantoran
Klasifikasi kompleksitas : Tidak Kompleks
Ketinggian bangunan : 6.50 m (top level)
Jumlah lantai bangunan : 1 Lantai
Luas lantai bangunan : 737.10 m2
Jumlah basemen : -
Luas lantai basemen : -
Luas tanah : 737.10 m2

1.6 Daftar Hasil Pemeriksaan

Adapun beberapa aspek pemeriksaan yang dilakukan pada bangunan ini tertuang
didalam daftar simak/matriks yang meliputi aspek-aspek sebagai berikut :

1. Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

2. Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
3. Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung
4. Persyaratan Keselamatan Bangunan Gedung
5. Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung
6. Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung
Daftar Simak Terlampir.

1.7 Rekomendasi
Berikut ini beberapa rekomendasi perbaikan gedung setelah dilakukan pemeriksaan
kelaikan gedung antara lain :

Pertimbangan
No. Komponen Perbaikan Keterangan
Teknis
1. Perbaikan plafon dibeberapa - - Arsitektural
spot

4
Daftar Simak : Main Office/Gedung Utama
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: Sesuai (Gedung Utama-Office) □ Sesuai Berdasarkan hasil Pengamatan visual kondisi
lapangan masih sama dengan Perencanaan
awal.

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Dalam Ke-… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Hasil: Sesuai □ Sesuai Meeting Room

2 Hasil: Sesuai □ Sesuai Office

3 Hasil: Sesuai □ Sesuai Praying Room

4 Hasil: Sesuai □ Sesuai Control Room

5 Hasil: Sesuai □ Sesuai Dining Room

6 Hasil: Sesuai □ Sesuai Server Room

7 Hasil: Sesuai □ Sesuai On Call Person Room

8 Hasil: Sesuai □ Sesuai Lobby

9 Hasil: Sesuai □ Sesuai Storage Room

10 Hasil: Sesuai □ Sesuai Toilet

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Luar Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Ke-… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Hasil: Sesuai □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan Visual

Bangunan memiliki Rabbat yang dalam
kondisi masih layak
2 Hasil: Sesuai □ Sesuai Memiki Area Taman

3 Hasil: Sesuai □ Sesuai Drainase memenuhi standard kebutuhan

M.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 737,1 M2 □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengukuran sesuai dengan

Gambar perencanaan.

2. Luas Dasar Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Tidak Ada

3. Luas Total Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 737,1 M2 □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengukuran sesuai dengan

Gambar perencanaan.

4. Jumlah Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 1 Lantai □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan Visual Bangunan

Hanya memiliki 1 Lantai

5. Jumlah Lantai Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Tidak Ada

6. Ketinggian Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil:6,50 Meter □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengukuran sesuai dengan

Gambar perencanaan.
7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Berdasarkan hasil pengamatan visual luas daerah

Hasil: 10.000 M2 □ Sesuai hijau dalam persil ≥ 1000 M2

8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Jarak Sempadan Jalan Hasil: 3 m □ Sesuai Jarak Bangunan Antar Jalan

Hanya 3 m, Kategori jalan
termasuk jalan pedestarian. Karna
bangunan berada di area komplek.

9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Jarak Bangunan dengan Batas Kiri Hasil: 15 m □ Sesuai Bangunan Kanan Merupakan
bangunan Musholah

Jarak Bangunan dengan Batas Kanan Hasil: 8 m □ Sesuai Bangunan Kiri Merupakan
bangunan Gedung Maintenance

Jarak Bangunan dengan Batas Belakang Hasil: 0 m □ Sesuai Tidak ada bangunan

10. Jarak Antar Bangunan

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: 15 m □ Sesuai Bangunan Kiri Merupakan

bangunan Gedung Maintenance

Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: 8 m □ Sesuai Bangunan Kanan Merupakan

bangunanMusholah

Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: 0 m □ Sesuai Tidak ada bangunan

M.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Keterangan

□ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual dan Data Gambar,
Bangunan Tidak mengalami
perbedaan dengan perencanaan
awal.

2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Keterangan

□ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual dan Data Gambar,
Bangunan Tidak mengalami
perbedaan dengan perencanaan
awal.

3. Tampak Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Keterangan

□ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual dan Data Gambar,
Bangunan Tidak mengalami
perbedaan dengan perencanaan
awal.

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual dan Data Gambar,
Bangunan Tidak mengalami
perbedaan dengan perencanaan
awal.
5. Profil, Detail, dan Material Bangunan
Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Rusak Ringan □ Dinding Bata □ Sesuai Perlu adanya Perbaikan
Pemeliharaan dinding Bangunan,
Seperti Pengecatan Dinding

2 □ Rusak Ringan □ Dinding Bata □ Sesuai Perlu adanya Perbaikan

Pemeliharaan dinding Bangunan,
Seperti Pengecatan Dinding Luar
dan dalam.

3 □ Tidak Rusak □ Kaca Jendela □ Sesuai Tidak Mengalami Kerusakan

4 □ Rusak Ringan □ Plafond □ Sesuai Perlu adanya Perbaikan

Pemeliharaan Plafond Bangunan,
Seperti Pengecatan .

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Perkarangan/Landscape □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan
Visual dan Data Gambar, Tidak
Mengalami Kerusakan.

7. Kulit Atau Selubung Bangunan

Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Struktur □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan
Visual dan Data Gambar, Tidak
Mengalami Kerusakan.

2 □ Tidak Rusak □ Dinding □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual dan Data Gambar, Tidak
Mengalami Kerusakan.

3 □ Tidak Rusak □ Atap □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual dan Data Gambar, Tidak
Mengalami Kerusakan.

Dst □ Tidak Rusak □ Plafond □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual dan Data Gambar, Tidak
Mengalami Kerusakan.

M.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Keterangan

□ Sesuai (Kantor Utama-Office) Secara Fungsi untuk Kebutuhan Ruang Utama Bangunan,
Belum ada Perubahan Fungsi masih mengacu
Perencanaan Awal Bangunan.

2. Bidang-Bidang Dinding
Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Perlu dilakukan Pengecatan

Kembali.

3. Dinding-Dinding Penyekat
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Bata □ Sesuai Berdasarkan Hasil
Pengamatan Visual dan Data
Gambar, Tidak Mengalami
Kerusakan.
 2 □ Tidak Rusak □ Gypsum □ Sesuai Berdasarkan Hasil
Pengamatan Visual dan Data
Gambar, Tidak Mengalami
Kerusakan

3 □ Tidak Rusak □ Logam Coran □ Sesuai Berdasarkan Hasil

Pengamatan Visual dan Data
Gambar, Tidak Mengalami
Kerusakan

4. Pintu/Jendela
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Pintu □ Sesuai Berdasarkan Hasil
Pengamatan Visual dan Data
Gambar, Tidak Mengalami
Kerusakan.

2 □ Tidak Rusak □ Jendela □ Sesuai Berdasarkan Hasil

Pengamatan Visual dan Data
Gambar, Tidak Mengalami
Kerusakan.

3 □ Tidak Rusak □ Pintu Utama □ Sesuai Berdasarkan Hasil

Pengamatan Visual dan Data
Gambar, Tidak Mengalami
Kerusakan.

5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 Hasil: 3.0 meter □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan Visual dan
Data Gambar, Tidak Mengalami Perubahan.

6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: 0,2 meter □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan Visual dan
Data Gambar, Tidak Mengalami Perubahan.

7. Ruang Rongga Atap

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan Visual dan
Data Gambar, Tidak Mengalami Perubahan.

8. Penutup Lantai
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Kondisi Lantai Masih Layak

Pakai, Meskipun Sudah Agak
Kusam.

9. Penutup Langit-Langit
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Rusak Ringan □ Sesuai Perlu adanya Pengecatan
Ulang.

M.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Tidak Ada

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: ≥ 50 M2 □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan visualRuang
Terbuka Hijau Pekarangan ≥ 50 M2
3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Tidak Ada

4. Daerah Hijau Bangunan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Berdasarkan hasil pengamatan visual Daerah
Hasil: ≥ 50 M2 □ Sesuai Hijau Bangunan ≥ 50 M2

5. Tata Tanaman
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan visual
Penataan tanaman sangat bagus

6. Tata Perkerasan Pekarangan

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Jalur Pedestarian Menuju
Bangunan.

7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Jalur Pedestarian
Menuju Bangunan.
Manusia
Sirkulasi □ Tidak Rusak Tidak Memiliki sirkulasi
kendaraan, karena area
Kendaraan
dibatasi jalur masuk
kendaraan.

8. Jalur Utama Pedestrian

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan
Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil

Pengamatan Visual Jalur
Utama Pedestarian masih
sangat layak

9. Perabot Lansekap (Landscape Furniture )

Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Kondisi Perabot Masih Layak
Pakai

10. Pertandaan (Signage )

Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Jalur evakuasi Muster Area

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Rambu Penunjuk Arah

11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Lampu Penerangan yang
cukup untuk kebutuhan
dimalam hari.

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Pencahayaan Matahari yang

maksimal di pagi hari dan
teduh disiang hari.

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Penerangan Taman yang baik

untuk dimalam hari.
M.2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
M.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati )
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual dengan Peralatan Non- Kekuatan dan
Rencana Teknis dan Gambar Destruktif Material (Apabila
Terbangun Diperlukan )

1 □ Tidak Rusak Dimensi: 140 cm x □ Sesuai Berdasarkan Hasil

140 cm Pengamatan secara
visual tidak terjadi
penurunan pada
lantai.

2. Kolom
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual dengan Peralatan Non- Kekuatan dan
Rencana Teknis dan Gambar Destruktif Material (Apabila
Terbangun Diperlukan )

1 □ Tidak Rusak Dimensi: Kolom □ Sesuai Berdasarkan Hasil

Beton : 35 cm x 35 Pengamatan secara
cm, Kolom Baja IWF visual tidak ada
250 x 250 x 9 x14 satupun kolom
yang rusak/Retak.

3. Ring Balok
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual dengan Peralatan Non- Kekuatan dan
Rencana Teknis dan Gambar Destruktif Material (Apabila
Terbangun Diperlukan )

1 □ Tidak Rusak Dimensi: Ring Balok □ Sesuai Berdasarkan Hasil

IWF 250 x 250 x 9 Pengamatan secara
x14 visual tidak ada
satupun Balok
yang rusak/Retak.

4. Pelat Lantai
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual dengan Peralatan Non- Kekuatan dan
Rencana Teknis dan Gambar Destruktif Material (Apabila
Terbangun Diperlukan )

1 Tidak Ada

5. Rangka Atap
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual dengan Peralatan Non- Kekuatan dan
Rencana Teknis dan Gambar Destruktif Material (Apabila
Terbangun Diperlukan )

1 □ Tidak Rusak Kuda-Kuda 1 WF □ Sesuai Hasil: Layak Hasil: Layak Berdasarkan Hasil
400x200x8x13 Pengamatan secara
visual Kuda-kuda
atap sesuai dengan
data perencanaan.
 2 □ Tidak Rusak Kuda-Kuda 2 WF □ Sesuai Hasil: Layak Hasil: Layak Berdasarkan Hasil
300x150x6,5x9 Pengamatan secara
visual Kuda-kuda
atap sesuai dengan
data perencanaan.

3 □ Tidak Rusak Reng Profil C □ Sesuai Hasil: Layak Hasil: Layak Berdasarkan Hasil
150x75x75 Pengamatan secara
visual Reng atap
sesuai dengan data
perencanaan.

M.2.1. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran

a) Sistem Proteksi Pasif
1. Pintu Tahan Api
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan Hasil

Pengamatan Visual Rangka
Kuzen Pintu Terbuat dari
Alumunium

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Tidak Layak Pintu Terbuat dari Kayu

2. Jendela Tahan Api

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 Tidak Ada
3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 Tidak Ada

4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 Tidak Ada

b) Sistem Proteksi Aktif

2. Sistem Springkler Otomatik
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Terdapat Beberapa Titik Springkler di

area plafond sebagai proteksi awal
dalam bencana kebakaran.
3. Pompa Pemadam Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Terdapat Mesin Pompa Kebakaran,

untuk antisipasi awal terhadap
bencana kebakaran.

4. Ketersediaan Air
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Ketersediaan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

□ Tersedia □ Sesuai Hasil: Layak Sumber air sangat mencukupi bila

1 mana terjadi kebakaran.

□ Tersedia □ Sesuai Hasil: Layak Kebutuhan air untuk gedung

2 sangat mencukupi

5. Alat Pemadam Api Ringan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Ketersediaan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tersedia □ Sesuai Hasil: Layak Terdapat Proteksi awal berupa Fire

Extinguisher yang dipasang di
beberapa titik bangunan

6. Sistem Deteksi Kebakaran

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Terdapat Detektor fire di beberapa

titik plafond

7. Sistem Alarm Kebakaran

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Terdapat Fire Alarm di beberapa

titik Dinding

8. Sistem Komunikasi Darurat

Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: layak Sistem Komunikasi darurat

menggunakan via telekomunikasi

9. Ventilasi Mekanik
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Sistem Ventilasi Mekanik

Menggunakan tabung oksigen
sebagai langkah penyelamatan
awal bila terjadi asap akibat
bencana kebakaran.

10. Sistem Pengendali Asap

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak ada □ Sesuai Hasil: Perlu adanya sistem dalam bangunan tidak memiliki
pengendali asap sistem pengendali asap seperti
High Presure Fan, Turbin
Ventilator, Cerobong asap dan
axhaust ducting
c) Sistem Evakuasi Darurat
2. Pintu Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual, bangunan ini terdapat 1
buah pintu emergency exit untuk
jalur evakuasi

d) Sistem Manajemen Proteksi

1. Unit Manajemen Kebakaran:
Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Berfungsi □ Sesuai

2. Organisasi Proteksi Kebakaran
Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Berfungsi □ Sesuai

3. Tata Laksana Operasional
Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Berfungsi □ Sesuai

4. Sumber Daya Manusia
Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Berfungsi □ Sesuai

M.2.3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 Tidak Ada

2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 Tidak Ada

3. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 Tidak Ada

M.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Sumber Listrik diambil dari panel
utama induk

2. Panel Listrik
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Terdapat panel listrik untuk

membagi arus listrik pada
bangunan
3. Instalasi Listrik
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Sistem jaringan listrik sudah

sesuai dengan kebutuhan daya
Hasil: Layak pengguna dalam satu bangunan
gedung

4. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Sistem tanam kedalam tanah

M.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

K.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual, sistem Ventilasi alami
menggunakan bukaan jendela

3. Sistem Pengkondisian Udara

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Terdapat Ventilasi dan jendela

disetiap ruangan

M.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Terdapat Ventilasi dan jendela

disetiap ruangan

2. Sistem Pencahayaan Buatan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual, sistem Pencahayaan
buatan menggunakan lampu

3. Luminansi Pencahayaan Alami

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…
1 Hasil: 158 lux

2 Hasil: 176 lux

3 Hasil: 160 lux

4. Luminansi Pencahayaan Buatan

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…
1 Hasil: 350 lux

2 Hasil: 350 lux

3 Hasil: 370 lux

M.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum
1. Sumber Air Bersih/Minum
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Kebutuhan Untuk Sumber Air

Bersih/Minum dalam bangunan
sangat bagus

2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Kebutuhan Untuk Sistem

Distribusi Air Bersih/Minum
dalam bangunan sangat bagus

3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Kondisi Kualitas Pengujian Kualitas (Apabila Keterangan
ke-… Diperlukan )
1 □ Baik Hasil: Layak Kebutuhan Untuk Kualitas Air
Bersih/Minum dalam bangunan sangat
bagus

4. Debit Air Bersih/Minum

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
ke-…

1 Tidak Ada

M.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water )
1. Peralatan Saniter
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Apabila Diperlukan )
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Fungsi Berdasarkan hasil pengamatan

visual, kondisi wastafel, closet dan
urinoir masih dalam kondisi bagus
dan layak digunakan.

2. Instalasi Inlet/Outlet
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Kondisi Masih Bagus Berdasarkan hasil pengamatan
visual, Instalasi inlet/Outlet Masih
Bagus

3. Sistem Jaringan Pembuangan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Kondisi Masih Bagus Berdasarkan hasil pengamatan
visual, Sistem Jaringan
Pembuangan Masih Bagus
4. Sistem Penampungan Dan Pengolahan
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Masih Layak Berdasarkan hasil pengamatan

visual, Sistem Penampungan Dan
Pengolahan Masih Bagus
M.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
1. Inlet Pembuangan
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan hasil pengamatan

visual, Inlet Pembuangan Masih
Bagus

2. Penampungan Sementara Dalam Persil

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan hasil pengamatan

visual, Penampungan Sementara
Dalam Persil Masih Bagus

3. Pengolahan Dalam Persil

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan hasil pengamatan

visual, Pengolahan Dalam Persil
Masih Bagus

M.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water )

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan hasil pengamatan

visual, Sistem Penangkap Air
Hujan, Termasuk Talang Masih
Bagus

2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan hasil pengamatan

visual, Sistem Penyaluran Air
Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan
Drainase Dalam Persil Masih
Bagus

3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Layak Berdasarkan hasil pengamatan

visual, Sistem Penampungan,
Pengolahan, Peresapan Dan/Atau
Pembuangan Air Hujan Masih
Bagus

M.3.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan

□ Tidak Ada

2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

Pengukuran Menggunakan Peralatan

□ Tidak Ada
3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu
Pengukuran Menggunakan Peralatan

□ Tidak Ada

M.3.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Tidak ada Tidak Ada

M.4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

M.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan
Ruang ke- Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
…
1 Hasil: 1 orang □ Sesuai 13 M2 Rata - rata 1 Orang menempati 1 Ruang

2 Hasil: 1 orang □ Sesuai 13 M2 Rata - rata 1 Orang menempati 1 Ruang

3 Hasil: 3 orang □ Sesuai 19,5 M2 Ada Ruang Kerja Diharuskan Untuk 2-3 orang

2. Kapasitas Dan Tata Letak Perabot

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan
Ruang ke- Teknis Dan Gambar Terbangun
…
1 Hasil: Layak □ Sesuai

M.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

Ruang 1 Hasil: 25 0C

Ruang 2 Hasil: 26 0C

Ruang 3 Hasil: 27 0C

Rata - Rata Hasil: 25 - 28 0C Rata - Rata Suhu dalam Ruangan Ber AC (Memenuhi Standar)

2. Kelembaban Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: 45 %

2 Hasil: 47,5 %

3 Hasil: 45,3 %

Rata - Rata Berkisar 45-50% (Memenuhi Standar)

M.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual

Ruang 1 □ Tidak Mengganggu

Ruang 2 □ Tidak Mengganggu

Ruang 3 □ Tidak Mengganggu

2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual

1 □ Tidak Mengganggu

M.4.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung

1. Tingkat Kebisingan
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: 75 - 79 dB (Normal-Aman)
M.5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN
K.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
Sampel Pengukuran Dimensi dan Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Arah Bukaan Kerusakan Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan )
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis
1 Dimensi: 160 cm □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Masih Layak Berdasarkan Hasil
Arah Pengamatan Visual dan
Bukaan: Kedepan Pengukuran data
dilapangan, Kondisi Bukaan
sesuai dengan Perencanaan.

2 Dimensi: 90cm □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Masih Layak Berdasarkan Hasil
Arah Pengamatan Visual dan
Bukaan: Kedalam Pengukuran data
dilapangan, Kondisi Bukaan
sesuai dengan Perencanaan.

2. Kondisi Koridor
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: 168 M2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan Visual dan
Pengukuran data dilapangan, Kondisi
Koridor sesuai dengan Perencanaan.

3. Sistem Ban Berjalan

Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Gambar Diperlukan )
Terbangun

1 Tidak Ada

M.5.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan )
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis
1 Dimensi: 30,3M2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Pengujian Visual Tidak Mengalami Kerusakan

2. Fasilitas Parkir
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 Dimensi: Lahan Terbuka □ Tidak Rusak □ Sesuai dengan data Area Parkir sudah tersedia didepan
Perencanaan area gedung dengan kondisi sangat
bagus

3. Ruang Ibadah
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi:26,5 M2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Tidak Mengalami Perubahan

4. Ruang Laktasi
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 Tidak Ada

5. Ruang Ganti