1.
Contoh SPTJM kolektif bagi Kepala Perangkat Daerah
KOP PERANGKAT DAERAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama-nama berikut adalah Tenaga Non ASN di ………………(nama Perangkat
Daerah) yang dibayar melalui APBD dengan masa kerja minimal 1 tahun per 31
Desember 2021 dan sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas terdiri dari:
a. Pegawai Non ASN : …… (…..) orang*.
b. Honorer THK-II : …… (…..) orang*.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/rekayasa/pemalsuan pada
keabsahan data dan dokumen Tenaga Non ASN yang kami sampaikan tersebut,
kami bersedia untuk mempertanggungjawabkan dan mengembalikan segala
kerugian negara yang timbul karena kesalahan dimaksud sesuai dengan hukum
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Tangerang Selatan, September 2022
Kepala PD
Materai 10.000
Nama Lengkap
NIP ……….
Keterangan:
* hardcopy template data Tenaga Non ASN dan template data Riwayat di
tandatangani Kepala PD dan di stempel.
2. Contoh SPTJM Honorer THK-II bagi Kepala Perangkat Daerah
KOP PERANGKAT DAERAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Adalah Honorer THK-II di ………………(nama Perangkat Daerah) yang
dibayar melalui APBD dan masih aktif bekerja sampai dengan saat ini.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Honorer THK-II tersebut
ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Tangerang Selatan, September 2022
Kepala PD
Materai 10.000
Nama Lengkap
NIP ……….
3. Contoh SPTJM Pegawai Non ASN bagi Kepala Perangkat Daerah
KOP PERANGKAT DAERAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Adalah Pegawai Non ASN di ………………(nama Perangkat Daerah) yang
dibayar melalui APBD dengan masa kerja minimal 1 tahun per 31 Desember
2021 dan masih aktif bekerja sampai dengan saat ini.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Pegawai Non ASN tersebut
ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Tangerang Selatan, September 2022
Kepala PD
Materai 10.000
Nama Lengkap
NIP ……….
4. Contoh Surat Pernyataan Tenaga Non ASN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang diunggah pada Sistem
Aplikasi BKN terkait Pendataan Tenaga Non ASN tahun 2022 adalah
BENAR. Selanjutnya apabila di kemudian hari ditemukan adanya dokumen
tersebut ternyata tidak benar/tidak valid, maka saya siap bertanggungjawab
dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Tangerang Selatan, September 2022
Yang membuat Pernyataan
Materai 10.000
Nama Lengkap