PERNYATAAN
PENCABUTAN NON LIKUIDASI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Pemilik/Penanggung jawab : CUT WIWI SUGIHARTI
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT COMBET JAYA FRAM
NIB : 0408250064493
Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
Alamat Kantor : Dusun kuta baro Pasar kota bahagia [Link] batee
kab aceh barat daya, Pasar Kota Bahagia, Kuala
Batee, Kab. Aceh Barat Daya, Aceh
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan non likuidasi badan usaha, dengan keterangan
sebagai berikut :
Nomor Kode Proyek : Terlampir
Perizinan Berusaha : Terlampir
Lokasi Usaha : Terlampir
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
: Terlampir
Indonesia (KBLI)
Tingkat Risiko : Terlampir
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Seluruh informasi yang disampaikan dalam permohonan untuk Pencabutan Non
Likuidasi beserta seluruh dokumen pendukungnya adalah benar;
2. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa informasi yang tercantum dalam permohonan
beserta dokumen pendukungnya sebagaimana dimaksud pada angka 1 tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
3. Kami tidak berkeberatan dan tidak akan melakukan upaya hukum lain dalam hal
keputusan Pencabutan Non Likuidasi dicabut sebagai akibat adanya informasi yang
terbukti tidak benar sebagaimana dimaksud pada angka 2.
4. Dengan dilakukan Pencabutan Non Likuidasi kegiatan usaha di atas, kami menyetujui
pemutakhiran data kegiatan usaha dalam NIB.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Aceh Barat Daya, 04 Agustus 2025
CUT WIWI SUGIHARTI
DIREKTUR
Pelaku usaha menyatakan telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 ayat 2 Peraturan BKPM nomor 5 Tahun 2021 Tentang Pedoman dan Tata
Cara Pengawasan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
LAMPIRAN
No No Kode Proyek Perizinan Berusaha Lokasi Usaha KBLI Tingkat Risiko
1. 202508-0412- Nomor Induk Alamat: 47993 Rendah
3045-8399-806 Berusaha: Dusun Kuta Baro Perdagangan Eceran Keliling
0408250064493 Kelurahan: Bahan Kimia, Farmasi,
Status: Pasar Kota Bahagia Kosmetik Dan Alat
Terbit Kecamatan: Laboratorium
Kuala Batee
Kabupaten/Kota:
Kab. Aceh Barat Daya
Provinsi:
Aceh
Pelaku usaha menyatakan telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 ayat 2 Peraturan BKPM nomor 5 Tahun 2021 Tentang Pedoman dan Tata
Cara Pengawasan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko