MANAJEMEN NIV (HFNC, BIPAP, CPAP)

PADA PASIEN DEWASA

Disampaikan pada Seminar Keperawatan

01 Mei 2021
 Pendahuluan
• Oksigen adalah salah satu komponen gas
dan unsur vital dalam proses metabolisme
untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel tubuh.
• Secara normal elemen ini diperoleh dg cara
menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas.
(Wartonah Tarwanto, 2006)
 Fisiologi Pernafasan
o Paru : Menyediakan permukaan pertukaran gas
o Jalan nafas : Penghantar udara keluar masuk
paru
o Dinding dada : Mendukung dan melindungi paru
o Otot-otot pernafasan : Menghasilkan energi
untuk pergerakan udara keluar masuk paru
o Pusat pernafasan : Mengontrol dan mengatur
ventilasi  
 Gagal nafas

o Merupakan kegagalan kapasitas pertukaran gas

yg signifikan pd sistem pernafasan.
o Merupakan diagnosa klinis, yg didukung dg AGD
o Dipertimbangkan sbg kegagalan fungsi pertukaran
gas (hipoksemia, hiperkapnea)
o Fungsi lain yg bukan merupakan fungsi
pernafasan yaitu fungsi metabolik, sekresi dan
imunologis.
   Oksigen
  Atmosfier è Alveoli è Kapiler paru è
Pembuluh darah   è Jaringan
 
 
Di dalam jaringan O2 digunakan utk
membentuk ATP (Adenine Triphospate) yg
sangat penting untuk semua proses
metabolik.
(Kreit dan Rogers, 2005)
 Mild Therapy Options For ARDS Due to COVID-19 Severe

Low Flow High Flow O2 Therapy Invasive

O2 Therapy
Up to 60 lt/mnt NIV   Mechanical
0-6 lt/mnt Ventilation

Oxygenation and/or
Oxygenation Support Ventilation Support

Low flow O2 therapy High Flow Nasal O2 Therapy Mechanical Ventilators

(HFNO)

O2 concentrators and Applied via a nasal cannula, Mechanical ventilators are for patients in
sleep apnea devices 21-100% O2 with high flow a critical condition and require trained
cannot offer effective rates up to 60 L/min, highly operating personnel. The ventilator
treatment for COVID-19 humidified, increases blood manufacturing process is more complex
patients, where lung oxygen levels. Good for long and time consuming. Intensive care
inflammation is severe. term application. Allows patient beds and personnel are a very limited
to eat and drink. resource.
 PASIEN SUSPEK / PROBABLE / TERKONFIRMASI COVID-19

Gangguan Jalan RR >30/ Sesak Hipoksema, SpO2 < 93% (FiO2 21%),
Henti Jantung Nafas menit Nafas PaO2 / FiO2 < 300 mmhg

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif? Tidak O2 NC s/d NRM, Target SpO2 92 - 96%,
2. Apakah diyakini akan memburuk? Titrasi dan Evaluasi per 1 jam
YA   SpO2<92%
1. Compos Mentis, komunikasi lancar, dan
2. RR < 30/menit, dan HFNC 30 - 60 LPM atau NIV FiO2
Ya 40 - 100% & Posisi Telungkup ,
3. SpO2 > 90%, dan
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

Evaluasi, Apakah:
Lanjutkan HFNC / NIV 1. Penurunan kesadaran, Atau
Tidak Evaluasi per 2 jam 2. RR >30/ menit, atau
3. SpO2 < 92% (< 95% bila komorbid), atau
Tidak 4. Peningkatan kerja otot napas bantu, atau
5. Nadi > 120/menit, atau
6. ROX index <YA  3,85
Ya
INTUBASI à VENTILATOR

- PaO2 / FiO2 < 60 mmhg selama > 6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tdk ada
- PaO2 / FiO2 < 50 mmhg selama > 3 jam
kontraindikasi dan faskes memadai
- pH < 7,2 dan PaCO2 > 80 mmHg > 6 jam
 Rekomendasi untuk pasien COVID-19
(Soares III, et al,. 2020)

Penggunaan HFNC dan NIV

pasien COVID-19
PaO2 /FiO2 ≥ 150 mmHg NIV digunakan pada
PaO2 /FiO2 : 100 - 150 mmHg
 Ventilasi Noninfasif
(Noninvasif Ventilation/NIV )

Ventilasi noninvasif
merupakan teknik
ventilasi mekanis tanpa
menggunakan pipa
trakea (endotracheal
tube) pada jalan napas.
 Indikasi
NPPV (Noninvasive positive pressure ventilation)

• PPOK eksaserbasi dg asidosis respiratorik (pH<7,35)

• Gagal napas hiperkapnik sekunder akibat kelainan
dinding dada (skoliosis,
• torakoplasti) atau Penyakit neuromuskular
• Edema paru kardiogenik yg tidak respons terhadap
CPAP
• Proses weaning dari intubasi trakea

British Thoracic Society standars of care committee. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax
2003;57:192-211.
 Tipe NPPV
§ BIPAP (Bilevel Positive § Tekanan inspirasi 6-14 cm
Airway Pressure) H2O
§ Tekanan akhir ekspirasi
3-5 cm H2O
§ Volume bervariasi

§ CPAP (Continous § Tekanan konstan 5-12 cm

Positive Airway H2O
Pressure) § Volume bervariasi
Hillberg RE, Johnson DC. Noninvasive ventilation. N Engl J Med 2007;337:1746-52
 PEEP
(Positive End Expiratory Pressure)
Meningkatkan Volume Alveolus

0 +10 +20

A B C
Efek Fisiologis dari CPAP

• Mencegah kolapsnya alveoli paru dan atelektasis

• Mendapatkan volume g lebih baik dg meningkatkan
kapasitas residu fungsional
• Memberikan kesesuaian perfusi, ventilasi yg lebih baik
dg menurunkan pirau intra pulmonar
• Mempertahankan surfaktan
• Mempertahankan jalan nafas dan meningkatkan
diameternya
• Mempertahankan diafragma.
 Kegunaan CPAP

• Menurunkan kesulitan bernafas

• Mengurangi ketergantungan terhadap oksigen
• Membantu memperbaiki dan mempertahankan
kapasitas residual paru
• Mencegah obstruksi saluran nafas bagian atas
• Mecegah kollaps paru
• Mengurangi apneu
CPAP mask/nasal CPAP (21 – 100 %)  
NIV  
 PS
• Memberikan tekanan pd saat
bernafas

Parameter yg di setting :
• PEEP
• IPL
• FiO2
 CPAP
N

• Memberikan PEEP pd napas

Spontan

Parameter yg di setting :
• PEEP
• FiO2
 Pengawasan  ven/lasi  noninvasif
Kenyamanan terhadap sungkup, toleransi
Subjektif penderita terhadap seting ventilator, distress
pernapasan

Frekuensi pernapasan, tanda

Pemeriksaan Fisik
vital,penggunaan otot bantu pernapasan

Kebocoran udara, bantuan tekanan yang

Ventilator adekuat, PEEP yang adekuat,volume tidal
(5-7ml/kg), sinkronisasi pasien-ventilator

Oksimetri, analisis gas darah awal dan 1-2

Pertukaran gas
jam berikutnya sesuai indikasi
HFNC
Synonym High Flow Nasal Cannula

• HFNC : High Flow Nasal Cannula

• HHHF : Heated Humidified High-Flow
• HFT : High Flow Therapy
• HFNO : High Flow Nasal Oxygen
• HFOT : High Flow Oxygen Therapy
Empat komponen dalam HFNC
   

+
Flowmeter +
khusus
Penghangat +
Pelembab

Nasal kanul
khusus
 Fitur Utama HFOT

Menghantarkan flow secara konstan

1 melalui nasal kanul

Flow rate yg diberikan melebihi peak

2 inspiratory flow pasien (> 30 L/mnt)

3 Flow rate dan FiO2 dapat disetting

Udara yg diberikan cukup hangat dan

4 lembab
 Mekanisme HFNC

Memenuhi Udara yang

Mengurangi atau melebihi Efek CPAP
kebutuhan hangat &
anatomical atau PEEP lembab
dead space inspiratory
flow pasien
Mekanisme HFC
Mengurangi Anatomical Dead Space
ª Mengurangi anatomical dead space à sejumlah volume
udara yg mengisi saluran pernafasan tetapi tidak terlibat dalam
pertukaran gas.
ª Pd akhir proses bernafas à saluran pernapasan akan terisi
udara yg kaya akan O2 yg akan terhirup kembali saat
dimulainya inspirasi berikutnya.
ª Udara yg kaya akan O2 akan masuk à sehingga akan
mengurangi dead space di nasofaring.
ª Jika dead space berkurang à VT yg berperan dalam
pertukaran gas à meningkatkan efisiensi pernafasan
Mekanisme HFC……Cont
Memenuhi atau melebihi kebutuhan inspiratory
flow pasien

§ Peak inspiratory flow pd resting breath sekitar 30 – 40 L/min pd

pasien dewasa dan jumlahnya akan meningkat p pernafasan intensif
§ Pada Low Flow Oxygen Therapy, O2 murni dg flow yg konstan
diberikan ke pasien sebesar 5 L/min à ika pasien memerlukan flow
yg lebih tinggi à maka pasien akan menghirup udara ruangan (O2
dilution) à maka FiO2 yg diterima menjadi semakin rendah
§ HFOT dapat memberikan udara secara konstan hingga 60 atau
bahkan lebih tanpa mengakibatkan O2 dilution à FiO2 yg diterima
pasien sama dg yang disetting
Mekanisme HFOT……Cont
Memenuhi atau melebihi kebutuhan inspiratory flow pasien
   
Mekanisme HFOT……Cont
 Efek
  PEEP (Positif End Expiratory Pressure)
ª Pasien akan mengalami ekshalasi yg akan
menghasilkan PEEP.
ª Semakin tinggi flow yg diberikan à semakin tinggi
pressure yg dihasilkan
ª Tekanan yg dihasilkan akan terpengaruh oleh
leakage ketika pasien membuka mulut
ª Beberapa studi klinis menunjukkan bahwa tekanan
positif yg dihasilkan dapat meningkatkan functional
residual capacity (FRC) dan airway resistance
Mekanisme HFOT……Cont
 Udara
  Yang Hangat & Lembab

ª Udara yg diberikan harus dihangatkan dan

dilembabkan à dapat meningkatkan usaha secretion
clearance dan mengurangi energy expenditure,
terutama ketika pasien bernafas secara cepat
ª Memberikan rasa nyaman pd pasien
ª Udara yg hangat & lembab à mempengaruhi
compliance paru-paru.
Manfaat Klinis
   
Efektivitas Klinis Preferensi Pasien Preferensi Klinis

• Meningkatkan oksigenasi • Kanula kecil & lentur • Non Invasive à mudah

• Mengurangi MinVol (dibandingkan masker diterapkan &
ketat) dipertahankan
• Menurunkan RR
• Pasien dapat makan, • Mengurangi beban kerja
• Menurunkan WOB minum, berbicara, & staff à dibandingkan
• Mengurangi kemungkinan bergerak à ventilasi mekanik
intubasi mempengaruhi psikologi
• Mengurangi weaning time pasien
• Udara yg hangat &
lembab memberikan rasa
nyaman
 Indikasi & Kontraindikasi
   
Indikasi Kontraindikasi
Tidak ada nafas spontan

Gagal nafas hipoksemik Tingkat kesadaran

berkurang
Abnormalitas nasal atau
Kondisi klinis lain yg trauma maksilofasial
terkait dg gangguan O2
Hipoksemia atau hiperkapnia
yg mengancam jiwa
Rekomendasi HFOT
    Beberapa Bukti Ilmiah manfaat penggunaan HFOT

Anak dg umur dibawah 24 bulan dg bronkiolitis karena virus

Perawatan paliatif
Gagal nafas hipoksemik yg akut dg perbaikan yg cepat
Pra-oksigenasi sebelum intubasi cepat pd pasien non hipoksemia
Edema paru akut kardiogenik
Pasien ekstubasi setelah pneumonia atau trauma
Sleep hipventilasi pada pasien PPOK
Asma akut pd anak
Demoule  A.  High  flow  oxygen  cannula:  the  other  side  of  the  moon.  Intensive  Care  Med.  2015  Sep;41(9):
1673-­‐5.  doi:  10.1007/s00134-­‐015-­‐3855-­‐5.    
Persyaratan system HFOT
ª Dapat memberikan aliran gas sesuai yg
diharapkan
ª Memungkinkan operator untuk menyesuaikan
jumlah flow
ª Memungkinkan operator mengatur kadar FiO2
yg diperlukan pasien
ª Mempunyai fungsi penghangat & pelembab
udara
ª Menghantarkan udara melalui nasal canula
 HFNC
   
Flow meter To 70 L/min FiO2 adjustable

Air-O2 blender Nasal cannula

Heated inspiratory circuit

Active humidifier
 Aplikasi HFOT
   

• Rakit perlengkapan HFOT

• Pilih NC yg sesuai untuk pasien, secara khusus diameter nasal pronge
sekitar setengah dari ukuran lubang hidung pasien
• Pasang NC pd pasien sebelum dirangkai pada HFOT system
• Atur flow rate & FiO2, tingkatkan secara titrasi sesuai respon pasien
• Pemantauan ketat: hemodinamik, BGA secara berkala
• Lakukan intubasi jika perburukan kondisi pasien
 Initial Setting Pasien Dewasa
   
• Mulai dg 30 – 35 L/min, tingkatkan sesuai respon nafas dan WOB pasien
• Pada kasus acute respiratory failure, mulai dg flow rate 60 L/min jika
Flow rate pasien dapat mentolerir

• Pengaturan awal tergantung kondisi klinis pasien. Biasanya

• Dimulai dari 30% dapat ditambahkan secara titrasi dg target SpO2 92% -
FiO2 96% atau target SpO2 90% - 92% untuk pasien COPD

• Atur suhu pada 35˚C dan pastikan tidak terjadi kondensasi yg berlebihan
Humidifier
 Protokol terapi
respirasi untuk ARDS
 Pasien terkonfirmasi NRM 10 -15 Lpm • Observasi &monitoring
Ya
Covid-19 derajat berat/kritis (target SpO2 92 - %) • Posisi prone

PaO2 / FiO2 ≥ 150

PaO2 / FiO2 < 150 mmHg mmHg
Tidak
NIV atau HFNC
Intubasi Endotracheal dg Posisi prone

Strategi Lung Protective NIV NIV

Ventilation • Semakin memberat • Hipoksemia NIV
• Hipoksia berat • 9 ml/kgPBW < VT < • Hipoksemia
• Hipoksemia tdk 12 ml/kgPBW • VT < 9 ml/kgPBW
Rekruitmen Paru & Titrasi membaik • Score HACOR < 5 • Score HACOR < 5
PEEP • Napas spontan • Evaluasi peak flow
sangat berat HFNC
HFNC • 3,85 < ROX Index
HFNC • 3,85< ROX Index < < 4,88
Posisi Prone • ROX Index < 3,85 4,88

Lanjutkan NIV atau

ECMO Monitorimg Ketat HFNC
Penilaian Indeks ROX Setelah Pemasangan HFNC

• Pada 6 jam pemberian HFNC memberikan nilai prediktif

terhadap status oksigenasi pasien dan prediktor
kesuksesan terapi HFNC (Panadero & et al, 2020).
• Indeks ROX > 5,55 pada 6 jam pemberian HFNC à
diasosiasikan dg kesuksesan HFNC
• < 2,85 pada 2 jam,
Merupakan prediktor
• < 3,47 pada 6 jam kegagalan terapi HFNC (Suffredini
& Allison, 2021).
• < 3,85 pada 12 jam
 Indeks ROX
   

SpO2
FiO2
Frekuensi Nafas (RR)
Guidance from around the world
1. World Health Organization (WHO)
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
3. National Institutes of Health (NIH)
4. Society of Critical Care Medicine (SCCM)
5. Italian Thoracic Society/Associazione Italiana Pneumologi
Ospedalieri (AIPO)
6. The Respiratory Care Committee of the Chinese Thoracic
Society
7. The German Society for Internal Intensive Care Medicine and
Emergency Medicine
8. The Australian and New Zealand Intensive Care Society
(ANZICS)
9. The U.S. Department of Defense (DoD) 41