Lampiran 7 KMA No.
477 Tahun 2004 - Pasal 7 ayat (2) huruf b -
- Pasal 5 ayat (1) - Model N2
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : WAWASAN
KANTOR DESA/KELURAHAN : WAWASAN KECAMATAN : TANJUNG SARI
KECAMATAN : TANJUNG SARI KABUPATEN/KOTAMADYA : LAMPUNG SELATAN
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG SELATAN
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 474.2/178/V/18.01.22.2002/2017
Nomor : 474.2/178/V/18.01.22.2002/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa 1. Nama lengkap dan alias : ROHAYATI
1. Nama lengkap dan alias : ROHAYATI 2. Tempat dan tanggal lahir : Wawasan, 07-11-1993
2. Jenis Kelamin : Perempuan 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
3. Tempat dan tanggal lahir : Wawasan, 07-11-1993
5. Pekerjaan : Turut Orang Tua
4. Warganegara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Wawasan Dsn Cinta Jaya Rt 02/01
5. Agama : Islam
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria ;
6. Pekerjaan : Turut Orang Tua 1. Nama lengkap dan alias : Tulus
7. Tempat Tinggal : Wawasan Dsn Cinta Jaya Rt 02/01 2. Tempat dan tanggal lahir : Jawa Tengah, 12-10-1959
8. Binti : Tulus 3. Warganegara : Indonesia
9. KTP (Nomor/Tanggal) : 1801224711930001 4. Agama : Islam
10. Status Perkawinan : 5. Pekerjaan : Petani
a. Jika pria, terangkan 6. Tempat tinggal : Wawasan
jejaka, duda atau beristri dengan seorang wanita
dan berapa istrinya : - 1. Nama lengkap dan alias : Harminah
b. Jika wanita, terangkan 2. Tempat dan tanggal lahir : Purwodadi Simpang, 25-10-1965
Perawan atau janda : Perawan 3. Warganegara : Indonesia
11. Nama istri/suami terdahulu : 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu RT
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 6. Tempat tinggal : Wawasan
untuk digunakan seperlunya.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Wawasan, 02 Mei 2017 untuk digunakan seperlunya.
PJ KEPALA DESA WAWASAN Wawasan, 02 Mei 2017
PJ KEPALA DESA WAWASAN
*)nama terang P. YUDO HARDIYANTO, [Link]
*)nama terang P. YUDO HARDIYANTO, [Link] NIP. 19740523 200312 1 002
NIP. 19740523 200312 1 002 Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004 - Pasal 7 ayat (2) huruf d -
Model N4
KANTOR DESA/KELURAHAN : WAWASAN SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
KECAMATAN : TANJUNG SARI
KABUPATEN/KOTAMADYA : LAMPUNG SELATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/178/V/18.01.22.2002/2017 I. Calon Suami :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa 1. Nama lengkap dan alias : AGUS JASA
I. 1. Nama lengkap dan alias : Tulus 2. Bin : Buyung Nazri Nazar
2. Tempat dan tanggal lahir : Jawa Tengah, 12-10-1959 3. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Wangi, 22-08-1989
3. Warganegara : Indonesia 4. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 5. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Wawasan
7. Tempat Tinggal : Tanjung Wangi
II. 1. Nama lengkap dan alias : Harminah
II. Calon Istri :
2. Tempat dan tanggal lahir : Purwodadi Simpang, 25-10-1965
3. Warganegara : Indonesia 1. Nama lengkap dan alias : ROHAYATI
4. Agama : Islam 2. Binti : Tulus
5. Pekerjaan : Ibu RT 3. Tempat dan tanggal lahir : Wawasan, 07-11-1993
6. Tempat tinggal : Wawasan
4. Warganegara : Indonesia
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : ROHAYATI 5. Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Wawasan, 07-11-1993 6. Pekerjaan : Turut Orang Tua
3. Warganegara : Indonesia 7. Tempat Tinggal : Wawasan Dsn Cinta Jaya Rt 02/01
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
6. Pekerjaan : Turut Orang Tua sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
7. Tempat tinggal : Wawasan Dsn Cinta Jaya Rt 02/01
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
8. KTP (Nomor/Tanggal) : 1801224711930001
Wawasan, 02 Mei 2017
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
I. Calon Suami II. Calon Istri
untuk digunakan seperlunya.
Wawasan, 02 Mei 2017
PJ KEPALA DESA WAWASAN
AGUS JASA ROHAYATI
Lampiran 13 PMA No. 2 Tahun 1990
*)nama terang P. YUDO HARDIYANTO, [Link] - Pasal 6 ayat (2) -
NIP. 19740523 200312 1 002
Model N7
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf c -
Model N3 Lampiran : Lembar Wawasan, 02 Mei 2017
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak NIkah Kepada Yth. KUA Kecamatan/Pembantu PPN
Pegawai Pencatat NIkah pada di Tanjung Sari
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
di Tanjung Sari Assalamu’alaikum [Link].
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Assalamu’alaikum [Link]. pernikahan AGUS JASA dengan ROHAYATI pada hari Rabu tanggal 17 Mei 2017 Pukul
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan 09.00 Wib dengan maskawin Uang Rp. 100.000,- dibayar Tunai bertempat di Tanjung
pernikahan ROHAYATI dengan AGUS JASA pada hari Rabu tanggal 17 Mei 2017 Pukul Wangi.
10.00 Wib dengan maskawin Uang Rp. 100.000,- dibayar Tunai bertempat di Wawasan Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
Dsn Cinta Jaya Rt 02/01. berikut :
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
berikut : 2. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3
2. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N4
3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3 5. Surat Izin Orang Tua , model N5
4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N4 6. Surat Keterangan Kematian , model N6
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
perundang-undangan yang berlaku
Wassalam,
Wassalam, Diterima tanggal, …………………… Yang memberitahukan,
Diterima tanggal, …………………… Yang memberitahukan, Yang Menerima Calon mempelai/wali/wakil wali*)
Yang Menerima Calon mempelai/wali/wakil wali*) PPN/Pembantu PPN*)
PPN/Pembantu PPN*)
SA’DUDDIN, [Link]., MH. AGUS JASA
SA’DUDDIN, [Link]., MH. ROHAYATI NIP. 197403192000031002
NIP. 197403192000031002
*) coret yang tidak perlu
*) coret yang tidak perlu
Lampiran 13 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 6 ayat (2) -
Model N7
Lampiran : Lembar Wawasan, 02 Mei 2017
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak NIkah Kepada Yth.
Pegawai Pencatat NIkah pada
FORMULIR PENDAFTARAN NIKAH
I. Diisi Oleh Petugas
A. No. Pendaftaran
B. No. Registrasi Akta Nikah
C. No. Seri Porporasi NA
D. Tgl. Pendaftaran 02 Mei 2017
E. Tgl. Pengeluaran
F. Desa Wawasan
II. Diisi Oleh Calon Penganten
G. Akad Nikah
1. Hari & Tanggal Rabu / 17 Mei 2017
2. Jam 10.00 wib
3. Tempat Wawasan Dsn Cinta Jaya Rt 02/01
H. Calon Pengantin Pria
1. Nama AGUS JASA Bin Buyung Nazri Nazar
2. Tempat &Tanggal Lahir Tanjung Wangi, 22-08-1989
3. Pekerjaan Wiraswasta
4. Tempat Tinggal Tanjung Wangi
5. Status Jejaka
6. NIK 1807202208890001
I. Calon Pengantin Wanita
1. Nama ROHAYATI Binti Tulus
2. Tempat &Tanggal Lahir Wawasan, 07-11-1993
3. Pekerjaan Turut Orang Tua
4. Tempat Tinggal Wawasan Dsn Cinta Jaya Rt 02/01
5. Status Perawan
6. NIK 1801224711930001
J. Wali NIkah
1. Nama Tulus
2. Tempat &Tanggal Lahir Jawa Tengah, 12-10-1959
3. Pekerjaan Petani
4. Tempat Tinggal Wawasan Dsn Cinta Jaya Rt 02/01
5. Status Wali (Nasab / Hakim) Nasab
6. Hubungan / Sebab Ayah Kandung
K. Mas Kawin (Mahar)
1. Berupa
2. Pembayaran (Tunai / Hutang) Tunai
L. Saksi I
1. Nama Sahroni
2. Tempat &Tanggal Lahir 60 Tahun
3. Pekerjaan Tani
4. Tempat Tinggal Wawasan
Saksi II
1. Nama Dimin
2. Tempat &Tanggal Lahir 50 Tahun
3. Pekerjaan Tani
4. Tempat Tinggal Wawasan
Catatan : Tanjung Sari, 02 Mei 2017
Paraf Petugas, Catin Yang Mendaftar
____________________ ROHAYATI
SURAT PERNYATAAN PERAWAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ROHAYATI...........................................
Bin : Tulus....................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : Wawasan, 07-11-1993.........................
Agama : Islam....................................................
Pekerjaan : Turut Orang Tua..................................
Alamat : Wawasan Dsn Cinta Jaya Rt 02/01.....
Kec. Tanjung Sari Kab. Lam-Sel..........
Dengan ini menyatakan bahwa saya masih PERAWAN (belum pernah menikah). Apabila
pernyataan ini tidak benar, akan saya pertanggung jawabkan secara hukum, menurut
peraturan undang-undang yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
Wawasan, 02 Mei 2017
Hormat Saya
Materai 6000
ROHAYATI