GRADER :

Tanggal Inspeksi:
Nomor Alat :
INSPECTION STANDARD Perusahaan :
(PP/No.50/2012) Nomor Mesin

INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS INSPECTION METHOD
RESULT
REASON FOR NOT COMPLY

Common Requirement VISUAL FUNCTION

1 Tidak kempes,sesuai dengan petunjuk

Ban / Track ●
penggunaan dari pabrikan

2 Lampu (berfungsi) ● ●

3 Wiper (berfungsi) ●

4 Cabin panel (berfungsi) ●

5 Fuel oil (tidak bocor) ●

6 Fuel cap tank/reservoir (sesuai dengan standar pabrikan) ●

7 Driver cabin (bersih,tidak ada tumpahan oli) ●

8 Engine (tidak bocor,tidak berisik) ●

9 Engine switch (berfungsi) ●

10 (menutupi permukaan aki dengan material isolator

Battrey/accu ●
[Link])

Special Requirement

1 (tidak bocor pada sistem hirolicnya,sambungan

Crawler ● ●
rapat)

2 (terbuat dari material yang keras [Link] besi dan

Cabin roof ●
menutupi permukaan)

3 Lodder bucket (tidak retak) ●

4 Lodder teeth (*if any) (tidak retak) ●

5 Hydraulic system (tidak bocor) ●

6 Hydraulic hose (tidak abrasif,retak) ●

7 Hydraulic connection
(rapat,tidak bocor) ● ●
hose

8 Ladder (tidak retak) ●

9 Operator lisence (valid dari badan yang berwenang) ●

10 Heavy equipment
(valid dari badan yang berwenang) ●
lisence

11 First aid kit Tersedia ●

12 Fire extinguisher Min. 3 kg ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 GRADER :
Tanggal Inspeksi:
Nomor Alat :
INSPECTION STANDARD Perusahaan :
(PP/No.50/2012) Nomor Mesin

INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS INSPECTION METHOD
RESULT
REASON FOR NOT COMPLY

Common Requirement VISUAL FUNCTION

1 Tidak kempes,sesuai dengan petunjuk

Ban / Track ●
penggunaan dari pabrikan

2 Lampu (berfungsi) ● ●

3 Wiper (berfungsi) ●

4 Cabin panel (berfungsi) ●

5 Fuel oil (tidak bocor) ●

6 Fuel cap tank/reservoir (sesuai dengan standar pabrikan) ●

7 Driver cabin (bersih,tidak ada tumpahan oli) ●

8 Engine (tidak bocor,tidak berisik) ●

9 Engine switch (berfungsi) ●

10 (menutupi permukaan aki dengan material isolator

Battrey/accu ●
[Link])

Special Requirement

1 (tidak bocor pada sistem hirolicnya,sambungan

Crawler ● ●
rapat)

2 (terbuat dari material yang keras [Link] besi dan

Cabin roof ●
menutupi permukaan)

3 Lodder bucket (tidak retak) ●

4 Lodder teeth (*if any) (tidak retak) ●

5 Hydraulic system (tidak bocor) ●

6 Hydraulic hose (tidak abrasif,retak) ●

7 Hydraulic connection
(rapat,tidak bocor) ● ●
hose

8 Ladder (tidak retak) ●

9 Operator lisence (valid dari badan yang berwenang) ●

10 Heavy equipment
(valid dari badan yang berwenang) ●
lisence

11 First aid kit Tersedia ●

12 Fire extinguisher Min. 3 kg ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Inspection Date: :
EXCAVATOR Equipment Number :

INSPECTION STANDARD User :

(PER.05/MEN/1985 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT) Machine Number :

INSPECTION INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
METHOD RESULT

Common Requirement VISUAL FUNCTION

1 Kaca spion ( Attachment drawing No: 10 ) (terpasang dan jelas) ● ●

2 Lampu rotary berfungsi dengan baik) ● ●

3 Lampu depan berfungsi dengan baik) ●

(bersih, panel instrumentasi berfungsi dengan baik,terdapat

4 Kondisi Kabin ●
sabuk pengaman)

Special Requirement

1 Kuku Bucket ( Attachment drawing No: 01 ) (tidak retak) ●

2 Bucket ( Attachment drawing No: 02 ) ( Tidak retak, bisa digerakkan dengan baik) ● ●

3 Pin bucket ( Attachment drawing No:03 ) (Terpasang dan rapat, bukan kawat) ●

4 Angle bucket ( Attachment drawing No: 04 ) ( rapat, terlumasi) ●

Nozzle hydraulic ( Attachment drawing No:

5 (tidak retak,bocor dan rapat) ● ●
05 )

Hose Hydraulic to nozzle ( Attachment

6 (Tidak retak,bocor) ● ●
drawing No: 06 )

7 Main hydraulic ( Attachment drawing No: 07) (tidak bocor) ● ●

8 ARM ( Attachment drawing No: 08 ) (Bisa digerakkan, tidak retak dan bocor) ●

9 Mash hydraulic ( Attachment drawing No: 09 ) (sesuai dengan standar pabrikan) ●

10 Pump hydraulic (Attachment drawing No: 11) (Bekerja dengan baik, tidak bocor) ● ●

11 Crawler ( Attachment drawing No: 13) (Bekerja dengan baik,rapat,tidak bocor pada hydraulic sistem) ● ●

12 Turn able (Attachment drawing No:15 ) ( berfungsi dengan baik) ●

13 Operator lisence (SIO) (valid dari badan yang berwenang) ●

14 Heavy equipment lisence (SILO) (valid dari badan yang berwenang)

15 First aid kit Tersedia ●

16 Fire extinguisher Min. 3 kg ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD
REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Inspection Date: :
VIBRO ROLLER / SHEEP FOOT Equipment Number :

INSPECTION STANDARD User :

(PER.05/MEN/1985) Machine Number :

No INSPECTION ITEM STANDARDS INSPECTION METHOD INSPECTION RESULT REASON FOR NOT COMPLY

Common Requirement VISUAL FUNCTION

Mesin utam berputar dengan normal seperti : ( A ) Tidak berisik / Tidak

1 Main Engine mengeluarkan punyi yang keras ( B ) Tidak mengeluarkan banyak asap dari ∙ ∙
knapot

2 Motor starting ( Kunci kontak hidup dam mati mesin berfungsi dengan baik ) ∙

3 Battery ( Accu ) ( Accu harus dilindungi dengan menggunakan karet ) ∙

4 Fuel tank cover ( Tutup tanki bahan bakar harus tertutup dengan rapih / baik ) ∙

5 Cooling system radiator ( Sistem pendinginan tidak bocor ) ∙

6 Horn ( Klatson harus berfungsi / berbunyi ∙

7 Exhaust system ( Tidak bocor pada sistim exhaust ) ∙ ∙

8 Sparks exist on engine ( Tidak ada spark yang keluar dari mesin ) ∙ ∙

9 Fuel system ( Tidak ada kebocoran di sistem bahan bakar ) ∙ ∙

10 Wheels/ Ban Ban dalam kondisi baik dan tidak retak/gundul ∙

11 Break system ( Rem harus berfungsi dengan baik) ∙

12 Head Lamp ( Att No 10 ) ( Head lamp is good condition and no break ) ∙ ∙

13 Drive cabin ( Att No 11 ) ( Drive cabin is good condition ) ∙

14 Mirror ( Under kir document ) Kaca sepion terpasang ∙

Special Requirement

1 Flame arrestor ( Pemecah api harus terpasang di ujung knalpot ) ∙ ∙

2 Fire Extinguisher ( Apar harus tersedia di dalam ruangan operator ) ∙

3 Roller Vibro ( Att No 1 ) ∙

( Roller or front of wheel must function of proper )

4 Head Vibro ( Att No 2 ) Head vibro harus tidak retak ( Head vibro not break ) ∙

Pin Vibro or Connector hose

5 (Pin and hose connector hydraulic of proper ) ∙
hydraulic ( Att No 3 )

6 Hose Hyraulic ( Att No 4 ) ( Hose hydraulic not leak and break) ∙ ∙

7 Hand rail ( Att No 5 ) (hand rail to cabine operator must proper ) ∙

8 Ladder ( Att No 6 ) (Leadder must proper and no break) ∙

Main / Mechine hydraulic ( Att

9 ( hydraulic utama tidak boleh bocor ) ∙
No 7 )

Streeng or front wheel ( Att No

10 ( Streeng no break ) ∙
8)

11 Mechine Vibro ( Att No 9 ) ( Mechine good condition and no leak ) ∙ ∙

12 Test all function system ( Harus dicoba semua sistem yang berfungsi ) ∙

License of operator ( SIO ) and

( Operator excavator harus mempunyai Surat Izin Operator ) and Certification
13 Certificate equipment from ∙
from DEPNAKER
DEPNAKER

14 SILO / SIA SILO/SIA Valid ∙

15 P3K Kotak P3K + isi tersedia ∙

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Grader :
Inspection Date:
Equipment Numbe:
INSPECTION STANDARD User : PT. PAESA PASINDO ENGINEERING
(PP/No.50/2012) Machine Number :

INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS INSPECTION METHOD
RESULT
REASON FOR NOT COMPLY

Common Requirement VISUAL FUNCTION

Not inflated,as manufacturing using guide standard,nut tights (tidak

1 Wheel tire
kempes,sesuai dengan petunjuk penggunaan dari pabrikan) ●

2 Head,signal lamp Work (berfungsi) ● ●

3 Wiper Work (berfungsi) ●

4 Cabin panel Work (berfungsi) ●

5 Fuel oil Not leak (tidak bocor) ●

6 Fuel cap tank/reservoir As manufacturing standard (sesuai dengan standar pabrikan) ●

7 Driver cabin clean,free from oil spill (bersih,tidak ada tumpahan oli) ●

8 Engine Not leak, no noise (tidak bocor,tidak berisik) ●

9 Engine switch Work (berfungsi) ●

Cover surface with isolator material [Link] (menutupi permukaan aki

10 Battrey/accu
dengan material isolator [Link]) ●

Special Requirement

Not leak at hydraulic system,connection tights (tidak bocor pada sistem

1 Crawler
hirolicnya,sambungan rapat) ● ●

Made from hard cover ex. Metal plate and covering surface (terbuat dari
2 Cabin roof
material yang keras [Link] besi dan menutupi permukaan) ●

3 Lodder bucket Not crack (tidak retak) ●

4 Lodder teeth (*if any) Not crack (tidak retak) ●

5 Hydraulic system Not leak (tidak bocor) ●

6 Hydraulic hose Not abrasive,crack (tidak abrasif,retak) ●

7 Hydraulic connection hose Light,not leak (rapat,tidak bocor) ● ●

8 Ladder Not crack (tidak retak) ●

9 Operator lisence (SIO) Valid from authority juridiction (valid dari badan yang berwenang) ●

10 Heavy equipment lisence (SILO) Valid from authority juridiction (valid dari badan yang berwenang) ●

11 First aid kit Availlable ●

12 Fire extinguisher Min. 3 kg ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Inspection Date: :

TRUCK MIXER Capacity

User
:
: PT. Paesa Pasindo Engineering
INSPECTION STANDARD Vehicle Number :
Driver :
INSPECTION METHOD INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
VISUAL FUNCTION RESULT

1 Body kendaraan Tidak ada kerusakan ●

Engsel pintu aman, baut kencang, Tidak ada
2 Pintu nkendaaraan
kerusakan pada sisi pintu ●
3 Kaca spion Lengkap, tidak rusak dan berfungsi dengan baik ●
Lampu besar, lampu kabut,
4
lampu rem, dan lampu sign
Berfungsi dengan baik, Tidak pecah/rusak ● ●
5 Wiper Berfungsi dengan baik ● ●
6 Alarm Mundur berfungsi dengan baik ● ●
7 Cabin kendaraan Bersih dan tidak ada kerusakan ●
8 Safety belt Berfungsi dengan baik, tidak macet/rusak ● ●
Indikator pada kabin (Indikator
9
mesin, Fuel)
Berfungsi dengan baik ●
10 Power Steering Berfungsi dengan baik ● ●
11 Horn (Klakson) permukaan dengan material isolator [Link]) ●
12 Sistem pengereman berfungsi dengan baik ● ●
13 Rem Tangan Berfungsi dengan baik ●
14 Engine (Mesin) Berfungsi dengan baik ● ●
15 Water Pump Tidak ada kebocoran dan terpasang dengan baik ●
16 Air Compressor Selang tidak bocor dan berfungsi dengan baik ● ●
Tidak ada kebocoran pada radiator mesin, Tutup
18 Radiator mesin
radiator rapat dan tidak mudah lepas ●
19 Mesin kendaraan Tidak ada oli rembes/bocor ●
Tutup tanki kencang dan tidak mudah lapas, dan
20 Tanki bahan bakar
tidak ada kebocoran ●
21 Ban / wheels dalam kondisi bagus/tidak botak ● ●
Terpasang dengan baik, Tidak bocor, dan tutup aki
22 Accu / Aki
tidak meleleh ●
Tidak ada kebocoran pada hidraulic sistem dan
23 Hidraulic mixer
berfungsi dengan baik ● ●
24 Platform Mmixer Handaril dan Flatform tersedia ● ●
25 Tabung Mixer berputar denga Baik ● ●
26 Tanki air Tidak ada kebocoran dan terpasang dengan baik ● ●
27 Ladder (Tangga) Mudah diakses dan tidak rusak ●
28 Fire extinguisher / Apar Tersedia apar 3 kg ●
29 P3K Tersedia ●
Safety conne / segitiga
30
pengaman
Tersedia dan minimal 2 ea. ●
31 STNK & KIR STNK & KIR Valid ●
Driving license B2 (SIM B2
32
Umum)
Tersedia dan masih valid ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Inspection Date: :

DUMP TRUCK Capacity

User
:
: PT. Paesa Pasindo Engineering
INSPECTION STANDARD Vehicle Number :
(PP/No.50/2012) Driver :
INSPECTION METHOD INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
VISUAL FUNCTION RESULT

1 Body kendaraan Tidak ada kerusakan ●

Engsel pintu aman, baut kencang, Tidak ada
2 Pintu nkendaaraan
kerusakan pada sisi pintu ●
3 Kaca spion Lengkap, tidak rusak dan berfungsi dengan baik ●
Lampu besar, lampu kabut,
4
lampu rem, dan lampu sign
Berfungsi dengan baik, Tidak pecah/rusak ● ●
5 Wiper Berfungsi dengan baik ● ●
6 Alarm Mundur berfungsi dengan baik ● ●
7 Cabin kendaraan Bersih dan tidak ada kerusakan ●
8 Safety belt Berfungsi dengan baik, tidak macet/rusak ● ●
Indikator pada kabin (Indikator
9
mesin, Fuel)
Berfungsi dengan baik ●
10 Power Steering Berfungsi dengan baik ● ●
11 Horn (Klakson) permukaan dengan material isolator [Link]) ●
12 Sistem pengereman berfungsi dengan baik ● ●
13 Rem Tangan Berfungsi dengan baik ●
14 Engine (Mesin) Berfungsi dengan baik ● ●
15 Water Pump Tidak ada kebocoran dan terpasang dengan baik ●
16 Air Compressor Selang tidak bocor dan berfungsi dengan baik ● ●
Berfungsi dengan baik, tidak ada
17 Air Conditioner
kerusakan/kebocoran pada slang AC ● ●
Tidak ada kebocoran pada radiator mesin, Tutup
18 Radiator mesin
radiator rapat dan tidak mudah lepas ●
19 Mesin kendaraan Tidak ada oli rembes/bocor ●
Tutup tanki kencang dan tidak mudah lapas, dan
20 Tanki bahan bakar
tidak ada kebocoran ●
21 Ban / wheels dalam kondisi bagus/tidak botak ● ●
Terpasang dengan baik, Tidak bocor, dan tutup aki
22 Accu / Aki
tidak meleleh ●
Tidak ada kebocoran pada hidraulic sistem dan
23 Hidraulic
berfungsi dengan baik ● ●
24 Ladder (Tangga) Mudah diakses dan tidak rusak ●
25 Fire extinguisher / Apar Tersedia apar 3 kg ●
26 P3K Tersedia ●
Safety conne / segitiga
27
pengaman
Tersedia dan minimal 2 ea. ●
28 STNK & KIR STNK & KIR Valid ●
Driving license B2 (SIM B2
29
Umum)
Tersedia dan masih valid ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Inspection Date: :

COMON VEHICLE Capacity

User
:
: PT. Paesa Pasindo Engineering
INSPECTION STANDARD Vehicle Number :
(PP/No.50/2012) Machine Number :
INSPECTION METHOD INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
VISUAL FUNCTION RESULT

1 Body kendaraan Tidak ada kerusakan ●

Engsel pintu aman, baut kencang, Tidak ada
2 Pintu nkendaaraan
kerusakan pada sisi pintu ●
3 Kaca spion Lengkap, tidak rusak dan berfungsi dengan baik ●
Lampu besar, lampu kabut,
4
lampu rem, dan lampu sign
Berfungsi dengan baik, Tidak pecah/rusak ● ●
5 Wiper Berfungsi dengan baik ● ●
6 Alarm Mundur berfungsi dengan baik ● ●
7 Cabin kendaraan Bersih dan tidak ada kerusakan ●
8 Safety belt Berfungsi dengan baik, tidak macet/rusak ● ●
Indikator pada kabin (Indikator
9
mesin, Fuel)
Berfungsi dengan baik ●
10 Power Steering Berfungsi dengan baik ● ●
11 Horn (Klakson) permukaan dengan material isolator [Link]) ●
12 Sistem pengereman berfungsi dengan baik ● ●
13 Rem Tangan Berfungsi dengan baik ●
14 Engine (Mesin) Berfungsi dengan baik ● ●
15 Water Pump Tidak ada kebocoran dan terpasang dengan baik ●
Berfungsi dengan baik, tidak ada
17 Air Conditioner
kerusakan/kebocoran pada slang AC ● ●
Tidak ada kebocoran pada radiator mesin, Tutup
18 Radiator mesin
radiator rapat dan tidak mudah lepas ●
19 Mesin kendaraan Tidak ada oli rembes/bocor ●
Tutup tanki kencang dan tidak mudah lapas, dan
20 Tanki bahan bakar
tidak ada kebocoran ●
21 Knalpot / Emisi gas buang Tidak ada kebocoran / terpasang spak arrestore ● ●
Terpasang dengan baik, Tidak bocor, dan tutup aki
22 Accu / Aki
tidak meleleh ●
24 Ladder (Tangga) Mudah diakses dan tidak rusak ●
25 Fire extinguisher / Apar Tersedia apar 3 kg ●
26 P3K Tersedia ●
Safety conne / segitiga
27
pengaman
Tersedia dan minimal 2 ea. ●
28 STNK, KIR STNK & KIR Valid ●
29 Driving license (SIM A) Tersedia dan masih valid ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Inspection :
WEBBING SLING Load capacity :

STANDARD INSPECTION User Dept :

(PP/No.50/2012) Inspection Number :

INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS INSPECTION METHOD REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION

No broken,melted,abrasive (tidak
1 Sling woven (anyaman sling) ●
rusak,leleh,abrasive)

2 Manufacturing certificate Valid,readable (valid,terbaca) ●

3 Eye hole No deformed ●

Valid from authority juridiction (valid,dari pihak

4 Load rating ●
yang berwenang)

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER

PASSED

HOLD

REJECTED

Inspection Note :

INSPECTION BY APPROVED BY

Name and Signature Name and Signature

 Inspection :
METAL SLING Date

Owner :
INSPECTION STANDARD
User Dept :
Inspection
(PP/No.50/2012) Number
:

INSPECTION
METHOD INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION

No corrosive,crack,broken max.2 wire

1 Wire (tidak berkarat,crack, putus max.2 ●
helai)

Tight,no corrosive,crack (rapat,tidak

2 Clamp sling ●
karat,retak)

3 Load rating Valid,readable (valid,terbaca) ●

4 Welded and joint No crack (tidak retak) ●

5 Lack and flexibility Flexible ●

6 Distortion and twisting No distortion ●

INSPECTION STATUS STICKER NUMBER

PASSED

HOLD

REJECTED

INSPECTION NOTE

INSPECTION BY APPROVED BY
 Inspection Date :
WELDING INVERTER Owner :

Type of Equipment :
INSPECTION STANDARD
Capacity :

(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Inspection Number :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION

1 Power Supply Swith ON/Off is Good (Fungsi Start Stop Baik) ●

Available & Not Hard To Push (ada dan

2 Welding Current Adjust ●
tidak susah diteklan)
3 Current Meter Must Be Available (Harus ada) ●

Must be Available & Good Funciton (Harus

4 Button ●
ada dan Berfungsi Dengan Baik)
5 Fan Smooth (Putaran Baik dan Vibrasi Halus) ●

6 Cover Lock & Good (Terkunci Rapat dan Baik) ●

7 Fuel tank No leak (tidak bocor) ●

Tight,manufacturing standard (rapat,standar

8 Fuel tank cover ●
pabrikan)
Battery Cover all surface (permukaan tertutup) ●

10 Exhaust No leak (tidak bocor) ●

Work,easy to start/stop (berfungsi,mudah

11 Engine control switch ●
untuk start/stop)

Have cover,min.IP54 (memiliki

12 Welding contactor receptacle ●
tutup,min.IP54)

Work,not damage,shortage test passed

13 Circuit breaker ●
(berfungsi,tidak rusak,lolos test shortage)

14 Fire extinguisher Seal,not expired (tersegel,tidak kadaluarsa) ●

15 Tire wheel Not inflated (tidak kempes) ●

17 Secondary Containment Available, not leak (tersedia, tidak bocor) ●

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date :
WELDING MACHINE Owner :

Type of Equipment :
INSPECTION STANDARD
Capacity :

(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Inspection Number :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION

1 Power Supply Swith ON/Off is Good (Fungsi Start Stop Baik) ●

Available & Not Hard To Push (ada dan

2 Welding Current Adjust ●
tidak susah diteklan)

3 Current Meter Must Be Available (Harus ada) ●

Must be Available & Good Funciton (Harus

4 Button ●
ada dan Berfungsi Dengan Baik)

5 Fan Smooth (Putaran Baik dan Vibrasi Halus) ●

6 Cover Lock & Good (Terkunci Rapat dan Baik) ●

7 Fuel tank No leak (tidak bocor) ●

Tight,manufacturing standard (rapat,standar

8 Fuel tank cover ●
pabrikan)

9 Battery Cover all surface (permukaan tertutup) ●

10 Exhaust No leak (tidak bocor) ●

Work,easy to start/stop (berfungsi,mudah

11 Engine control switch ●
untuk start/stop)

Have cover,min.IP54 (memiliki

12 Welding contactor receptacle ●
tutup,min.IP54)

Work,not damage,shortage test passed

13 Circuit breaker ●
(berfungsi,tidak rusak,lolos test shortage)

14 Fire extinguisher Seal,not expired (tersegel,tidak kadaluarsa) ●

15 Tire wheel Not inflated (tidak kempes) ●

16 Secondary Containment Available, not leak (tersedia, tidak bocor) ●

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date :
ELECTRICAL LIGHTING Owner :

INSPECTION STANDARD Type of Equipment :

(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Inspection Number :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION

1 Hard cover Installed,tight (terpasang,rapat) ●

Ex (explotion proof), type [Link] 54 (tipe

2 Type of lamp ●
explotion proof,min.IP54)

Free from oil spill (bebas dari tumpahan

4 Stand lamp ●
minyak)

7 Plug [Link].54 ●

Free from oil,no crack(bebas dari oli,tidak

8 Body lamp ●
retak)

9 Voltage lamp Max.24volt ●

No scratch,every connection using juntion

11 Cable for CSE lighting box(tidak robek,setiap sambungan ●
menggunakan junction box)

12 Hanger Free from oil(bebas dari minyak) ●

No damage, coverage glass surface (tidak

13 Cover lamp ●
rusak)

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date :
AIR COMPRESSOR Owner :

INSPECTION STANDARD Type of Equipment :

(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Inspection Number :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION
No spark (mudah di start, tidak ada
1 Engine
percikan) ●
2 Fuel tank No leak (tidak bocor) ●
As manufacturing standard (sesuai dengan
3 Fuel tank cover
standar pabrikan) ●
Cover all surface made from isolator
material ex. rubber (menutupi seluruh
4 Battery cover
permukaan dengan material isolator, cth. ●
rubber)

5 Exhaust No leak (tidak bocor) ●

As CAP standard (sesuai dengan standard
6 Flame arrestor
CAP) ●
7 PSV Certified, work (bersertifikat, bekerja) ● ●
8 Compressor cylinder Not leak (tidak bocor) ● ●
Easy for start&stop (mudah untuk
9 Engine control switch
start&stop) ●
10 Connection plug Tight,not leak (rapat,tidak bocor) ●
As manufacturing standard (sesuai dengan
11 Cover belt
standar pabrikan) ●

12 Motor housing Tight (rapat) ●

13 Pressure indicator Work (berfungsi) ●
Work,common visualization
14 Emergency stop
(berfungsi,terlihat secara umum) ● ●

15 Valve Drain Not Leak (tidak bocor) ● ●

16 Panel indicator Work (berfungsi) ●
Connection to breaker using lug
17 Lug
(sambungan ke breaker memakai lug) ●

Using proper cable as function

(outdoor/indoor),no direct connection cable
to cable withoute T-dush/proper isolation
18 Cable (memakai kable yang sesuai fungsinya ●
luar/dalam), tidak boleh menyambung
langsung kabel ke kabel tanpa tdush / isolasi
yang benar)

19 Grouding terminal Availlable,work (tersedia,berfungsi) ●

20 Hose Not abrasive,leak (tidak abrasif,bocor) ●

As manufacturing standard (sesuai dengan

21 Hose connection
standar pabrikan) ●

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date :
GENERATOR Owner :

INSPECTION STANDARD Type of Equipment :

(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Inspection Number :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION
No spark (mudah di start, tidak ada
1 Engine
percikan) ●
2 Fuel tank No leak (tidak bocor) ●
As manufacturing standard (sesuai dengan
3 Fuel tank cover
standar pabrikan) ●
Cover all surface made from isolator
material ex. rubber (menutupi seluruh
4 Battery cover
permukaan dengan material isolator, cth. ●
rubber)

5 Exhaust No leak (tidak bocor) ●

6 Compressor cylinder Not leak (tidak bocor) ● ●

Easy for start&stop (mudah untuk
7 Engine control switch
start&stop) ●
8 Connection plug Tight,not leak (rapat,tidak bocor) ●
As manufacturing standard (sesuai dengan
9 Cover belt
standar pabrikan) ●

10 Motor housing Tight (rapat) ●

11 Pressure indicator Work (berfungsi) ●
Work,common visualization
12 Emergency stop
(berfungsi,terlihat secara umum) ● ●

13 Valve Drain Not Leak (tidak bocor) ● ●

14 Panel indicator Work (berfungsi) ●

Connection to breaker using lug

15 Lug
(sambungan ke breaker memakai lug) ●

Using proper cable as function

(outdoor/indoor),no direct connection cable
to cable withoute T-dush/proper isolation
16 Cable (memakai kable yang sesuai fungsinya ●
luar/dalam), tidak boleh menyambung
langsung kabel ke kabel tanpa tdush / isolasi
yang benar)

17 Grouding terminal Availlable,work (tersedia,berfungsi) ●

18 Hose Not abrasive,leak (tidak abrasif,bocor) ●

As manufacturing standard (sesuai dengan
19 Hose connection
standar pabrikan) ●

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date :
WATER PUMP Owner :

INSPECTION STANDARD Type of Equipment :

Inspection
(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Number/Tag
:

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION
No spark (mudah di start, tidak ada
1 Engine
percikan) ●
2 Fuel tank No leak (tidak bocor) ●
As manufacturing standard (sesuai dengan
3 Fuel tank cover
standar pabrikan) ●

4 Recoil Starter,Grip Tali dan Cover

5 Exhaust No leak (tidak bocor) ●

Easy for start&stop (mudah untuk
6 Engine control switch
start&stop) ●
7 Connection plug Tight,not leak (rapat,tidak bocor) ●
8 Motor housing Tight (rapat) ●
Work,common visualization
9 Emergency stop
(berfungsi,terlihat secara umum) ● ●

10 Suction port Tersedia ● ●

11 Speed Handle Berfungsi dengan baik ●

Connection to breaker using lug

12 Lug
(sambungan ke breaker memakai lug) ●

13 Hose Not abrasive,leak (tidak abrasif,bocor) ●

As manufacturing standard (sesuai dengan
14 Hose connection
standar pabrikan) ●

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date :
WATER JET Owner :

INSPECTION STANDARD Type of Equipment :

(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Inspection Number :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION
No spark (mudah di start, tidak ada
1 Engine
percikan) ●
2 Fuel tank No leak (tidak bocor) ●
As manufacturing standard (sesuai dengan
3 Fuel tank cover
standar pabrikan) ●
Cover all surface made from isolator
material ex. rubber (menutupi seluruh
4 Battery cover
permukaan dengan material isolator, cth. ●
rubber)

5 Exhaust No leak (tidak bocor) ●

6 Compressor cylinder Not leak (tidak bocor) ● ●

Easy for start&stop (mudah untuk
7 Engine control switch
start&stop) ●
8 Connection plug Tight,not leak (rapat,tidak bocor) ●
As manufacturing standard (sesuai dengan
9 Cover belt
standar pabrikan) ●

10 Motor housing Tight (rapat) ●

11 Pressure indicator Work (berfungsi) ●
Work,common visualization
12 Emergency stop
(berfungsi,terlihat secara umum) ● ●

13 Valve Drain Not Leak (tidak bocor) ● ●

14 Panel indicator Work (berfungsi) ●

Connection to breaker using lug

15 Lug
(sambungan ke breaker memakai lug) ●

Using proper cable as function

(outdoor/indoor),no direct connection cable
to cable withoute T-dush/proper isolation
16 Cable (memakai kable yang sesuai fungsinya ●
luar/dalam), tidak boleh menyambung
langsung kabel ke kabel tanpa tdush / isolasi
yang benar)

17 Grouding terminal Availlable,work (tersedia,berfungsi) ●

18 Hose Not abrasive,leak (tidak abrasif,bocor) ●

As manufacturing standard (sesuai dengan
19 Hose connection
standar pabrikan) ●

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date :
GRINDING MACHINE Owner :

INSPECTION STANDARD Type of Equipment :

(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Inspection Number :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION

1 BODY FISIK Not crack (tidak retak) ●

2 ON /OFF SWITCH BERFUNGSI DENGAN BAIK ● ●

3 FIXED GUARD KONDISI DENGAN BAIK ●

4 AUTO ADJUSTABLE GUARD BERFUNGSI DENGAN BAIK ●

5 CUTTING WHEEL PUTARAN BERFUNGSI DENGAN BAIK ● ●

6 POSITIONING SCREW KONDISI DENGAN BAIK ●

7 POWER CABLE BERFUNGSI DENGAN BAIK ● ●

8 GROUNDING BERFUNGSI DENGAN BAIK ● ●

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date :
GRINDING MACHINE Owner :

INSPECTION STANDARD Type of Equipment :

(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Inspection Number :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION

1 Side handle Availlable (tersedia) ●

2 Wheel guard Not crack (tidak retak) ●

3 Wheel lock Nut not crack,tight (baut tidak retak,rapat) ●

4 Wrench Availlable (tersedia) ●

5 Spidle lock button Work (berfungsi) ● ●

6 Switch Work (berfungsi) ●

As manufacturing standard, not expired

7 Wheel (sesuai dengan standar pabrikan, tidak ●
kadaluarsa)

8 Body machine Not greased,oil (tidak ada grease,oli) ●

9 Power cord Not scratch,insullated (tidak sobek,terisolasi) ●

10 Motor No spark (tidak ada percikan) ●

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date :
HAND DRILL Owner :

INSPECTION STANDARD Type of Equipment :

(PP/50/2012 & OSHA 1910.243) Inspection Number :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION

1 Housing Tidak retak ●

2 Gear Cover Installed Properly (Terpasang dgn benar) ●

Installed Properly & No worn out (Terpasang

3 Drill Chuck ● ●
dgn benar & Tidak aus)

Available & Easy to Push (Ada dan

4 Switch ● ●
Mudah ditekan)

Sturdy and No Crack (Kokoh dan Tidak

5 Handle Cover ●
Retak)

Available & Good Function (Ada dan

6 Stopper ● ●
Berfungsi Dengan Baik)

Available & Easy to Push (Ada dan

7 Reverse Switch ● ●
mudah ditekan)

Not Peeled and No Crack, proper

8 Cable & Socket gounding (Tidak Terkelupas, Tidak ●
Retak ,grounding bagus)

No Spark from engine (Tidak ada

9 Test Run ● ●
Percikan Listrik)

INSPECTION STATUS INSPECTION NUMBER INSPECTION NOTE :

Passed

Hold

Rejected

INSPECTED BY : APROVED BY :
 Inspection Date: :
SEPEDA MOTOR Plate Number :

INSPECTION STANDARD User :

Inspektor :

INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS RESULT
Remark

Common Requirement

1 Body Motor secara keseluruhan Kondisi

2 Kaca spion Berfungsi dengan baik

3 Lampu Sein kiri Berfungsi dengan baik

4 lampu Sein Kanan Berfungsi dengan baik

5 Lampu Utama Depan Berfungsi dengan baik

6 Handel Kopling Berfungsi dengan baik

7 Baterai Berfungsi dengan baik

8 Rantai Roda Berfungsi dengan baik

9 Gear Rantai Berfungsi dengan baik

10 Rem Depan,kampas cakram Check Kondisi sudah berapa persen

11 Rem belakang,kampas trommol Berfungsi dengan baik,Lihat pada setelan Rem

12 Pedal Pemindah Gigi Berfungsi dengan baik

13 Oli mesin Takaran dan kondisi oli

14 Oli rem /Minyak rem Berfungsi dengan baik,check takaran

15 Kondisi Ban depan ,belakang Berfungsi dengan baik,Check kondisi berapa persen

16 Tanki,Tutup Tanki Berfungsi dengan baik

17 Kondisi Mesin

18 STNK Valid

19 Pajak Valid

Tombol Tombol

19 Starter Baik

20 Switch llampu sein Berfungsi

21 Tombol Klakson Berfungsi

22 Sakelar Dim lampu sinar jauh Berfungsi

23 Sakelar Dim lampu sinar dekat Berfungsi

Inspection status Sticker Number

PASSED
HOLD
REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Inspection Date: :

TRUCK MOUNTED CRANE Capacity :

User : PT. Paesa Pasindo Engineering
INSPECTION STANDARD Vehicle Number :
Driver :
INSPECTION METHOD INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
VISUAL FUNCTION RESULT

1 Body kendaraan Tidak ada kerusakan ●

Engsel pintu aman, baut kencang, Tidak ada
2 Pintu nkendaaraan
kerusakan pada sisi pintu ●
3 Kaca spion Lengkap, tidak rusak dan berfungsi dengan baik ●
Lampu besar, lampu kabut,
4
lampu rem, dan lampu sign
Berfungsi dengan baik, Tidak pecah/rusak ● ●
5 Wiper Berfungsi dengan baik ● ●
6 Alarm Mundur berfungsi dengan baik ● ●
7 Cabin kendaraan Bersih dan tidak ada kerusakan ●
8 Safety belt Berfungsi dengan baik, tidak macet/rusak ● ●
Indikator pada kabin (Indikator
9
mesin, Fuel)
Berfungsi dengan baik ●
10 Power Steering Berfungsi dengan baik ● ●
11 Horn (Klakson) permukaan dengan material isolator [Link]) ●
12 Sistem pengereman berfungsi dengan baik ● ●
13 Rem Tangan Berfungsi dengan baik ●
14 Engine (Mesin) Berfungsi dengan baik ● ●
15 Water Pump Tidak ada kebocoran dan terpasang dengan baik ●
16 Air Compressor Selang tidak bocor dan berfungsi dengan baik ● ●
Berfungsi dengan baik, tidak ada
17 Air Conditioner
kerusakan/kebocoran pada slang AC ● ●
Tidak ada kebocoran pada radiator mesin, Tutup
18 Radiator mesin
radiator rapat dan tidak mudah lepas ●
19 Mesin kendaraan Tidak ada oli rembes/bocor ●
Tutup tanki kencang dan tidak mudah lapas, dan
20 Tanki bahan bakar
tidak ada kebocoran ●
21 Ban / wheels dalam kondisi bagus/tidak botak ● ●
Terpasang dengan baik, Tidak bocor, dan tutup aki
22 Accu / Aki
tidak meleleh ●
Sistem Crane
Tidak ada kebocoran pada hidraulic sistem dan
23 Hidraulic
berfungsi dengan baik ●
Dalam Kindisi baik tidak karat dan masih ada spare
24 Wire Sling
saat boom dan hook maksimal ● ●
25 Drum Berfungsi dengan Baik ●
26 Boom Kondisi makksimal ● ●
27 Load indicator Masih berfungsi dengan Baik ●
28 Alarm For Overwinding Masih berfungsi dengan Baik ●
29 Level Masih berfungsi dengan Baik ●
30 Out rigger Maksimal Horizontal ● ●
31 Handle Terpasang dengan Baik ● ●
32 Swing sistem Dapat berputar 360 ' ●
33 Hook Safety Latch and Roll ● ●
Tidak ada kebocoran pada hidraulic sistem dan
34 All Hidraulic
berfungsi dengan baik ● ●
35 Ladder (Tangga) Mudah diakses dan tidak rusak ●
36 Fire extinguisher / Apar Tersedia apar 3 kg ●
37 P3K Tersedia ●
 Safety conne / segitiga
38
pengaman
Tersedia dan minimal 2 ea. ●
39 STNK & KIR STNK & KIR Valid ●
Driving license B2 (SIM B2
40
Umum) and SIO
Tersedia dan masih valid ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Date Inspection :
IPA SPAM MAMMINASATA REGIONAL MAKASSAR
Location :

Room name :
INSPECTION STANDARD
Capacity :

FASILITY Inspection By :

INSPECTION METHOD
INSPECTION
No INSPECTION ITEM REASON FOR NOT COMPLY
RESULT
VISUAL FUNCTION

KAMAR TIDUR ;

1 Ventilasi udarah /Sirkulasi Udarah ●

2 Pintu ● ●

3 Jendela ● ●

4 Tempat tidur ●

5 Lantai ●

6 Penerangan ●

8 Management kabel ● ●

7 kebersihan ●

8 Karapian ●

9 Kesehatan , kelembapann Udara ●

10 Alat emergency ( APAR ) ●

MCK ;

1 Toilet ● ●

2 Ketersediaan Air ● ●

3 Bak Air ● ●

4 kondisi air bersih ● ●

5 Drainase ●

6 Pencahayaan ●

7 lantai ●

8 Pintu ● ●

Inspection Note :

Di inspeksi Oleh : DI ketahui Oleh :

 Inspection Date: : 13 Pebruari 2025
SPAM MAMMINASATA REGIONAL MAKASSAR Capacity : 90 TON
User : PT. PAESA PASINDO ENGINEERING
Rough Terrain Crane Vehicle Number : ZCT90-0043
INSPECTION STANDARD Driver / Operator : MIDUK SIMATUPANG
(PER.05/MEN/1985 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT) Tag Number : 0418111223/A-14OMC1/14/XII/2023
INSPECTION METHOD INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
VISUAL FUNCTION RESULT

1 Body Crane Tidak ada kerusakan ● BAIK

2 Kerangka crane Tidak ada cacat ,kokoh ● ● BAIK

Masih bisa di tutup, kunci dan engsel berfungsi
3 Kondisi Pintu
dengan baik ● BAIK

4 Kaca spion Lengkap, tidak rusak dan berfungsi dengan baik ● BAIK

Lampu besar, lampu kabut,

5
lampu rem, dan lampu sign
Berfungsi dengan baik, Tidak pecah/rusak ● ● BAIK

6 Wiper Berfungsi dengan baik ● ● BAIK

7 Alarm Mundur berfungsi dengan baik ● ● BAIK

8 Cabin kendaraan Bersih dan tidak ada kerusakan ● BAIK

9 Kaca Kabin Masih terpasang dan tidak retak/pecah ● ● BAIK

10 Safety belt Berfungsi dengan baik, tidak macet/rusak ● ● BAIK

Indikator pada kabin (Indikator

11
mesin, Fuel)
Berfungsi dengan baik ● BAIK

12 Power Steering Berfungsi dengan baik ● ● BAIK

13 Horn (Klakson) permukaan dengan material isolator [Link]) ● BAIK

14 Sistem pengereman berfungsi dengan baik ● ● BAIK CRAWLER TRACK

15 Rem Tangan Berfungsi dengan baik ● BAIK

16 Engine (Mesin) Berfungsi dengan baik ● ● BAIK

v-belt ● BAIK

Rembesan oli,bahan bakar ● BAIK

Radioator ● BAIK

System Electrikal ● BAIK

17 Air Compressor Selang tidak bocor dan berfungsi dengan baik ● BAIK

Berfungsi dengan baik, tidak ada

18 Air Conditioner
kerusakan/kebocoran pada slang AC ● BAIK

Tutup tanki kencang dan tidak mudah lapas, dan

19 Tanki bahan bakar
tidak ada kebocoran ● BAIK

20 Ban / wheels dalam kondisi bagus/tidak botak ● ● BAIK CRAWLER TRACK

Terpasang dengan baik, Tidak bocor, dan tutup aki

21 Accu / Aki
tidak meleleh ● BAIK

Tidak ada kebocoran pada hidraulic sistem dan

22 Hydaroulic pump
berfungsi dengan baik ● BAIK

23 Hydaroulic Hose Tidak ada getak dan kebocoran ● BAIK

24 Hydaroulic jack Tidak ada kebocoran pada Seal ● BAIK

Dalam Kindisi baik tidak karat dan masih ada spare

25 Wire Sling
saat boom dan hook maksimal ● ● BAIK

26 Drum Tidak ada wire tersusun silang,Kusut ● ● BAIK

27 Boom Rangka , Welding, maksimal open Boom ● ● BAIK

28 Monitor Load Masih berfungsi dengan Baik ● BAIK

29 Over load Alrm Masih berfungsi dengan Baik ● BAIK

30 Swing Alrm Masih berfungsi dengan Baik ● BAIK

31 Pengaman Boom Hoist Limit Masih berfungsi dengan Baik ● BAIK

32 Load chart Tersedia ● ADA

33 Level Masih berfungsi dengan Baik ● BAIK

34 Out rigger Maksimal Horizontal ● ● TIDAK ADA CRAWLER TRACK

35 Plate tatakan Out rigger Tersedia ● ADA CRAWLER TRACK

36 Handle, Tuas kendali Berfungsi dengan baik ● ● BAIK

37 Swing sistem Dapat berputar 360 ' ● BAIK

38 Hook Safety Latch and Roll serta marking Load ● ● BAIK

39 Ladder (Tangga) Mudah diakses dan tidak rusak ● ADA

40 Fire extinguisher / Apar Tersedia apar 3 kg ● BAIK

41 P3K Tersedia ● BAIK

Safety conne / segitiga
42
pengaman
Tersedia dan minimal 2 ea. ● TIDAK ADA
Driving license B2 (SIM B2
44
Umum) and SIO
Tersedia dan masih valid ● ADA

Inspection status Sticker Number

PASSED PASSED 13 / 02 / 2025

HOLD -

REJECT -

INSPECTION NOTE

UNIT LAIK PAKAI

Inspection by Aproved by

ROBERT BW. MIDUK SIMATUPANG

 Inspection Date: :
SPAM MAMMINASATA REGIONAL MAKASSAR Capacity :
User :
Rough Terrain Crane Vehicle Number :
INSPECTION STANDARD Driver / Operator :
(PER.05/MEN/1985 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT) Tag Number :
INSPECTION METHOD INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
VISUAL FUNCTION RESULT

1 Body Crane Tidak ada kerusakan ●

2 Kerangka crane Tidak ada cacat ,kokoh ● ●
Masih bisa di tutup, kunci dan engsel berfungsi
3 Kondisi Pintu
dengan baik ●
4 Kaca spion Lengkap, tidak rusak dan berfungsi dengan baik ●
Lampu besar, lampu kabut,
5
lampu rem, dan lampu sign
Berfungsi dengan baik, Tidak pecah/rusak ● ●
6 Wiper Berfungsi dengan baik ● ●
7 Alarm Mundur berfungsi dengan baik ● ●
8 Cabin kendaraan Bersih dan tidak ada kerusakan ●
9 Kaca Kabin Masih terpasang dan tidak retak/pecah ● ●
10 Safety belt Berfungsi dengan baik, tidak macet/rusak ● ●
Indikator pada kabin (Indikator
11
mesin, Fuel)
Berfungsi dengan baik ●
12 Power Steering Berfungsi dengan baik ● ●
13 Horn (Klakson) permukaan dengan material isolator [Link]) ●
14 Sistem pengereman berfungsi dengan baik ● ●
15 Rem Tangan Berfungsi dengan baik ●
16 Engine (Mesin) Berfungsi dengan baik ● ●
v-belt ●
Rembesan oli,bahan bakar ●
Radioator ●
System Electrikal ●
17 Air Compressor Selang tidak bocor dan berfungsi dengan baik ●
Berfungsi dengan baik, tidak ada
18 Air Conditioner
kerusakan/kebocoran pada slang AC ●
Tutup tanki kencang dan tidak mudah lapas, dan
19 Tanki bahan bakar
tidak ada kebocoran ●
20 Ban / wheels dalam kondisi bagus/tidak botak ● ●
Terpasang dengan baik, Tidak bocor, dan tutup aki
21 Accu / Aki
tidak meleleh ●
Tidak ada kebocoran pada hidraulic sistem dan
22 Hydaroulic pump
berfungsi dengan baik ●
23 Hydaroulic Hose Tidak ada getak dan kebocoran ●
24 Hydaroulic jack Tidak ada kebocoran pada Seal ●
Dalam Kindisi baik tidak karat dan masih ada spare
25 Wire Sling
saat boom dan hook maksimal ● ●
26 Drum Tidak ada wire tersusun silang,Kusut ● ●
27 Boom Rangka , Welding, maksimal open Boom ● ●
28 Monitor Load Masih berfungsi dengan Baik ●
29 Over load Alrm Masih berfungsi dengan Baik ●
30 Swing Alrm Masih berfungsi dengan Baik ●
31 Pengaman Boom Hoist Limit Masih berfungsi dengan Baik ●
32 Load chart Tersedia ●
33 Level Masih berfungsi dengan Baik ●
34 Out rigger Maksimal Horizontal ● ●
35 Plate tatakan Out rigger Tersedia ●
36 Handle, Tuas kendali Berfungsi dengan baik ● ●
37 Swing sistem Dapat berputar 360 ' ●
38 Hook Safety Latch and Roll serta marking Load ● ●
39 Ladder (Tangga) Mudah diakses dan tidak rusak ●
40 Fire extinguisher / Apar Tersedia apar 3 kg ●
41 P3K Tersedia ●
Safety conne / segitiga
42
pengaman
Tersedia dan minimal 2 ea. ●
Driving license B2 (SIM B2
44
Umum) and SIO
Tersedia dan masih valid ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by
 Inspection Date: :
PLTM AEK SIBUNDONG ENERGI 2X4 MW PROJECT Capacity :
User :
CONCRETE PUMP Vehicle Number :
INSPECTION STANDARD Driver / Operator :
Tag Number :
INSPECTION METHOD INSPECTION
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
VISUAL FUNCTION RESULT

1 Body Kabin Tidak ada kerusakan ●

Masih bisa di tutup, kunci dan engsel berfungsi
2 Kondisi Pintu
dengan baik ●
3 Kaca spion Lengkap, tidak rusak dan berfungsi dengan baik ●
Lampu besar, lampu kabut, lampu
4
rem, dan lampu sign
Berfungsi dengan baik, Tidak pecah/rusak ● ●
5 Wiper Berfungsi dengan baik ● ●
6 Alarm Mundur berfungsi dengan baik ● ●
7 Cabin kendaraan Bersih dan tidak ada kerusakan ●
8 Kaca Kabin Masih terpasang dan tidak retak/pecah ● ●
9 Safety belt Berfungsi dengan baik, tidak macet/rusak ● ●
Indikator pada kabin (Indikator
10
mesin, Fuel)
Berfungsi dengan baik ●
11 Power Steering Berfungsi dengan baik ● ●
12 Horn (Klakson) permukaan dengan material isolator [Link]) ●
13 Sistem pengereman berfungsi dengan baik ● ●
14 Rem Tangan Berfungsi dengan baik ●
15 Engine (Mesin) Berfungsi dengan baik ● ●
v-belt ●
Rembesan oli,bahan bakar ●
Radioator ●
System Electrikal ●
17 Air Compressor Selang tidak bocor dan berfungsi dengan baik ●
Berfungsi dengan baik, tidak ada
18 Air Conditioner
kerusakan/kebocoran pada slang AC ●
Tutup tanki kencang dan tidak mudah lapas, dan
19 Tanki bahan bakar
tidak ada kebocoran ●
20 Ban / wheels dalam kondisi bagus/tidak botak ● ●
Terpasang dengan baik, Tidak bocor, dan tutup aki
21 Accu / Aki
tidak meleleh ●
Tidak ada kebocoran pada hidraulic sistem dan
22 Hydaroulic pump
berfungsi dengan baik ●
23 Hydaroulic Hose Tidak ada getak dan kebocoran ●
24 Hydaroulic jack Tidak ada kebocoran pada Seal ●
26 Agitator (baling baling Adukan) Berfungsi dengan baik ●
27 Pneumatik pump Tidak ada kebocoran, berfungsi dengan baik ●
28 Pressure gauge Berfungsi dengan baik ● ●
29 Tutup bucket Tersedia ●
33 Level Masih berfungsi dengan Baik ●
34 Out rigger Maksimal Horizontal ● ●
35 Plate tatakan Out rigger Tersedia ●
36 Handle, Tuas kendali Berfungsi dengan baik ● ●
37 Swing sistem boom Dapat berputar 360 ' ●
38 Flushing water pump Berfungsi dengan baik ●
39 Pipa tambahan Terrsedia ●
40 Fire extinguisher / Apar Tersedia apar 3 kg ● ●
41 P3K Tersedia ●
42 Safety conne / segitiga pengaman Tersedia dan minimal 2 ea. ●
43 STNK & KIR STNK & KIR Valid ●
Driving license B2 (SIM B2 Umum)
44
and SIO
Tersedia dan masih valid ●

Inspection status Sticker Number

PASSED

HOLD

REJECT

INSPECTION NOTE

Inspection by Aproved by