KONSULTANPENGAWAS/MK KONTRAKTOR PELAKSANA
LOGO DAN IDENTITAS PEMILIK KERJA
Form. No. : Nomer :
No Format NAMA PROYEK
Lampiran : Tanggal : ….. /…../…...
MATRIKS CEKLIST PELAKSANAAN SMKK DI LAPORAN HARIAN
NO. URAIAN LAPORAN HARIAN ADA TIDAK ADA CATATAN / KETERANGAN
A BUKU HARIAN:
Jumlah Jam Kuantitas dan jenis bahan yang
1
ada di lapanganerja
a. Formulir Persetujuan Material
Penempatan tenaga kerja untuk setiap macam tugas dan
2
keterampilan yang diperlukan
a. Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
b. Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
3 Jumlah, jenis dan kondisi peralatan yang tersedia
a. Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)
b. Formulir Daftar Peralatan yang ditagging
c. Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi
d. Formulir Permintaan Uji Peralatan
e. Formulir Lembar PeriksaScaffolding dan Tangga
f. Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat
g. Formulir Lembar PeriksaPersediaan APD
h. Formulir Daftar Pemeriksaan
Alat Sebelum Digunakan (Pre- Use Inspection)
Jumlah volume cadangan bahan bakar yang tersedia untuk
4
peralatan
a. Form Lembar Periksa TabungPengelasan
5 Taksiran kuantitas pekerjaan
6 Jenis dan uraian pekerjaan
Kondisi cuaca antara lain hujan, banjir dan peristiwa-peristiwa
7
alam lainnya yang berpengaruh terhadap kelancaran pekerjaan
Catatan-catatan yang berkaitan dengan: pelaksanaan,
8 perubahan design, gambar kerja (shop drawing), spesifikasi
teknis, keterlambatan pekerjaan dan penyebabnya, dsb
a. Formulir Perubahan diLapangan
B LAPORAN HARIAN:
Capaian pekerjaan untuk setiap jenis pekerjaan dan/atau sub
pekerjaan, pemenuhan kualitas dan kuantitas bahan yang
1 digunakan; daftar peralatan yang meliputi jenis, jumlah dan
kondisi peralatan; serta penempatan tenaga kerja untuk setiap
pekerjaan dan/atau sub pekerjaan
a. Formulir Izin Kerja
b. Laporan capaian sesuai buku harian poin 1. 2, 3, dan 4
Kondisi cuaca, seperti hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya
2
yang berpengaruh terhadap pelaksanaan pekerjaan
Hambatan dan kendala yang dihadapi berkenaan dengan
pelaksanaan pekerjaan di lapangan serta kondisi khusus lainnya
3
yang berdampak atau berpotensi berdampak pada pelaksanaan
pekerjaan
a. Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Penyedia Jasa
Pekerjaan
b. Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Pengawas
Pekerjaan)
4
Informasi Keselamatan Konstruksi seperti kejadian kecelakaan
kerja, catatan tentang kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja
(nearmiss record), dll
a. Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan
KONSULTANPENGAWAS/MK KONTRAKTOR PELAKSANA
LOGO DAN IDENTITAS PEMILIK KERJA
Form. No. : Nomer :
No Format NAMA PROYEK
Lampiran : Tanggal : ….. /…../…...
MATRIKS CEKLIST PELAKSANAAN SMKK DI LAPORAN HARIAN
NO. URAIAN LAPORAN HARIAN ADA TIDAK ADA CATATAN / KETERANGAN
[Link] Kejadian Kecelakaan Konstruksi
-Form laporan kejadian
-Form laporan awal
-Form laporan kecelakaan
-Form laporan inves gasi
5
Informasi terkait Keselamatan Konstruksi harus diperiksa oleh
Direksi Teknis/Konsultan Pengawas
a. Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/Job Safety Analysis
(JSA)
b. Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
c. Formulir Periksa InstalasiListrik
d. Formulir Lembar PeriksaPatroli Keselamatan
e. Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
[Link] Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
g. Formulir Persetujuan Gambar Kerja
h. Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
6 Rencana pelaksanaan pekerjaan di hari berikutnya
7 Catatan-catatan yang berkaitan dengan: pelaksanaan,
perubahan desain, gambar kerja (shop drawing), spesifikasi
teknis, kelambatan pekerjaan dan penyebabnya, dsb
a. Formulir Perubahan di Lapangan
CATATAN KONSULTAN MK PENGAJUAN
Dibuat Oleh : Diajukan Oleh :
Penyedia Jasa Penyedia Jasa
Pimpinan UKK Manajer Proyek
PERSETUJUAN
Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh:
Konsultan Pengawas/MK Konsultan Pengawas/MK
Tenaga Ahli Team Leader