PEMERINTAH
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI
[Link] Kaimbulawa No....Telp.....Lontoi, 93743
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2025/2026
A. Biodata Anak
1. Nama Calon Anak : ...................................................
2. Tempat/tanggal Lahir : ...................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................
4. Agama : ...................................................
5. Anak ke : ...........dari.............Bersaudara.
6. Alamat : ...................................................
B. [Link] Orang Tua/Wali
Nama Ayah : ...................................................
Nama Ibu : ...................................................
[Link] orang Tua
Ayah : ...................................................
Ibu : ...................................................
[Link] Orang Tua
Ayah : ...................................................
Ibu : ...................................................
4. Alamat : ...................................................
[Link] Telepon : ...................................................
C. Persyaratan yang diserahkan :
[Link] Akta Kelahiran ☐
[Link] kartu keluarga ☐
3. Fotocopy Ijazah TK ( Jika ada) ☐
[Link] Kartu KIS,KIP, KSP,dan PKH (Jika ada) ☐
5. Fotocopy KTP Orang Tua ☐
[Link] Foto 3x4 cm 3 lembar ☐
[Link] Minimal 7 Tahun Bagi Yang tidak TK ☐
D. Diterima ☐ / ditolak.☐
Alasan: : ...................................................
Demikian data diri kami sampaikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lontoi,..... Juni 2025
Orang Tua /Wali Calon Siswa
.............................. ................................
Petugas Yang Menerima
..............................