FM 01
LOGO NAMA LEMBAGA PELATIHAN TERAKREDITASI
DIKLAT ALAMAT SEKRETARIAT/WEBSITE/NO TELP/STATUS DAN NOMOR AKREDITASI
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
SEMINAR/WEBINAR/KONFERENSI/SIMPOSIUM/
WORKSHOP/MOOC*(pilih salah satu)
CAKUPAN (LOKAL/NASIONAL/INTERNASIONAL) *(pilih salah satu cakupan)
NAMA/JUDUL KEGIATAN
LOGO
LOGO INSTITUSI
LEMBAGA
KERJASAMA
PELATIHAN
(JIKA ADA)
TERAKREDITASI
NAMA LEMBAGA PELATIHAN TERAKREDITASI
STATUS AKREDITASI DAN NOMOR AKREDITASI
ALAMAT LEMBAGA
WEBSITE
LOGO NAMA LEMBAGA PELATIHAN TERAKREDITASI
DIKLAT ALAMAT SEKRETARIAT/WEBSITE/NO TELP/STATUS DAN NOMOR AKREDITASI
1. Nama/Judul Kegiatan
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Latar Belakang Kegiatan
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Tujuan Kegiatan:
a. Tujuan Umum
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Bentuk Kegiatan: (seminar/webinar/simposium/konferensi/workshop/ pembelajaran
*(pilih salah satu)
mandiri)
*(pilih salah satu)
5. Cakupan kegiatan: (lokal/nasional/ internasional)
*(pilih salah satu)
6. Jenis Materi: (Kesehatan Umum / Spesifik Keprofesian)
*(pilih salah satu)
7. Metode : full online/classical/blended
8. Sasaran Profesi Peserta
1. ………………………………..
2. ……………………………….
3. Dst…………………………..
LOGO NAMA LEMBAGA PELATIHAN TERAKREDITASI
DIKLAT ALAMAT SEKRETARIAT/WEBSITE/NO TELP/STATUS DAN NOMOR AKREDITASI
9. Target/ Jumlah peserta:
10. Bentuk Kegiatan: (Mandiri/ Kerjasama)
11. Nama Lembaga/institusi penyelenggara dan lembaga/institusi kerjasama (apabila ada)
12. Waktu dan Tempat Kegiatan
Untuk Workshop Luring tempat pelaksanaan harus disebutkan
13. Biaya/ Tarif Per Peserta (Disebutkan besaran biaya jika berbayar)
14. Kontak / PIC Pengusul yang dapat dihubungi
15. Jadwal Kegiatan (alokasi waktu, materi dan narasumber)
Waktu Durasi Durasi Materi Narasumber JEP
Pelaksanaan (Menit) (Jam)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
08.00 – 09.00
Keterangan:
1) Waktu Pelaksanaan : Rentang waktu penyampaian materi pada kegiatan
2) Diskusi Dan Tanya Jawab Termasuk Dalam JEP
3) Untuk Workshop kegiatan praktek harus disebutkan
16. Materi Pembelajaran
No Judul Materi Deskripsi Nama Narasumber
17. CV Narasumber:
a. Narasumber 1
1. Nama
2. NIK
3. NIP (bila ada)
4. Jenis Profesi
LOGO NAMA LEMBAGA PELATIHAN TERAKREDITASI
DIKLAT ALAMAT SEKRETARIAT/WEBSITE/NO TELP/STATUS DAN NOMOR AKREDITASI
5. Institusi
6. Jenis Kelamin
7. Tempat dan Tanggal Lahir
8. Pendidikan Terakhir
9. Nomor HP
10. Pengalaman Mengajar / Narasumber
11. Pengalaman Bekerja/Bertugas Berkaitan dengan Materi
b. Narasumber 2
1. Nama
2. NIK
3. NIP (bila ada)
4. Jenis Profesi
5. Institusi
6. Jenis Kelamin
7. Tempat dan Tanggal Lahir
8. Pendidikan Terakhir
9. Nomor HP
10. Pengalaman Mengajar / Narasumber
11. Pengalaman Bekerja/Bertugas Berkaitan dengan Materi
Demikian Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) pelaksanaan kegiatan…………Judul
Kegiatan……… disusun untuk di jadikan acuan dan dipedomani sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Tahun
Pimpinan Lembaga Pelatihan
terakreditasi
LOGO NAMA LEMBAGA PELATIHAN TERAKREDITASI
DIKLAT ALAMAT SEKRETARIAT/WEBSITE/NO TELP/STATUS DAN NOMOR AKREDITASI