Contractor Safety Management System (CSMS)

Perusahaan yang melakukan pendaftaran registrasi Vendor PT PP (Persero) Tbk

wajib melampirkan hasil CSMS sesuai dengan form di bawah ini.

No Dokumen
KUESIONER
Tanggal
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi
PEKERJAAN RESIKO
Halaman

SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT

SEKSI 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1. Commitment to HSE through leadership
1. Komitmen terhadap K3L melalui kepemimpinan
a) How Top Management and Senior Manager are personally involved in HSE
management system implementation? Please provide the SOP or manual.
a) Bagaimana Top Management dan Senior Manager secara pribadi terlibat
dalam implementasi sistem pengelolaan K3L? Harap berikan Prosedur atau
pedoman.
Jawab : Safety Meeting , Safety Induction , Poster dan Baner , Figure ,
Email

b) How do Top Management and Senior Manager promote a positive culture

towards HSE matters and safety work practice? Provide evidence Top
Management involvement in HSE Committee Meeting, HSE campaign,
Site Visit / Tour, Intranet, etc.
b) Bagaimana Top Management dan Senior Manager mendorong budaya K3L
yang positif terhadap masalah-masalah K3L dan praktek keselamatan kerja?
Berikan bukti keterlibatan Top Management dalam Rapat Panitia K3L,
kampanye K3L, Kunjungan/Peninjauan Lapangan, Intranet, dsb.
Jawab : - Mengesahkan objective & program K3LMP

c) Who has the overall and final responsibility for HSE in your organization?
c) Siapa yang memiliki tanggungjawab menyeluruh dan final atas K3L dalam
organisasi Anda?
Jawab :TOP Management

Hints: (Please provide)/Lampirkan

Provide evidence of Senior Management involvement in HSE matters (e.g. trip plan

11
and report, safety messages, HSE meeting attendance list, etc), organization chart
Berikan bukti keterlibatan Senior Manager/Direktur dalam permasalahan K3L
(Management Visit serta laporannya, Pesan K3L dari Top Manajemen, Bukti
Kehadiran Top Manajemen, Org Chart & CV dari Top Manajemen).
SECTION 2: HSE POLICY
SEKSI 2: KEBIJAKAN K3L
2.1. HSE Policy
2.1. Kebijakan K3L
a) Is there HSE policy in your company? Is it up to date? Provide the evidence.
a) Apakah ada kebijakan K3L di perusahaan Anda? Apakah kebijakan
tersebut mutakhir? Berikan buktinya.
Jawab : Belum

b) Is HSE policy approved by Top Management?

b) Apakah kebijakan K3L disetujui oleh Top Management?
Jawab : Belum

2.2. Availability of HSE Policy to Employees & Subcontractors

2.2. Tersedianya Kebijakan K3L bagi para Karyawan & Subkontraktor
Describe the method by which you have drawn your HSE policy to the
attention of all your employees and subcontractors? Provide evidence.

Uraikan metode yang Anda gunakan untuk menarik perhatian

semua karyawan dan subkontraktor Anda terhadap kebijakan K3L.
Berikan bukti.
Jawab : Kebijakan K3L ditempel di ruang meeting dan madding proyek &
Workshop

Hints: (Please provide)/ Lampirkan

 
HSE policy
Evidence of communication (distribution list, display on bulletin board, email or
letter announcement, etc
Berikan bukti dari Kebijakan K3L yang sudah dibuat dan dikomunikasikan
melalui email, pemberitahuan atau dengan media lain.
SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCE, STANDARD
AND DOCUMENTATION
SEKSI 3: ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI
3.1. Organization – Role & Responsibility
3.1. Organisasi – Peran & Tanggungjawab

12
 a) Provide company’s organization chart? Is there HSE role & responsibility in all
functions? Is there dedicated HSE function in your organization? Provide
the organization chart and job description of every function.
a) Berikan struktur organisasi perusahaan. Apakah ada peran &
tanggungjawab K3L di semua fungsi? Apakah ada fungsi K3L khusus di
organisasi Anda? Berikan struktur organisasi perusahaan dan job description
(uraian tugas) setiap fungsi.
Jawab : Tidak ada

b) Have you implemented reward & recognition program in relation with HSE
(e.g. annual appraisal, HSE incentive, best anomaly reporting, etc)? Provide
evidence.
b) Apakah Anda telah melaksanakan program penganugerahan &
penghargaan sehubungan dengan K3L (misalnya penilaian tahunan,
insentif K3L, pelaporan situasi/tindakan tidak aman terbaik, dsb)?
Berikan bukti.
Jawab : Tidak

Hints: (Please provide)

  HSE meeting program and schedule at all level
 
Evidence of implementation (minutes of meeting, attendance list, presentation
material
Berikan bukti dari program Rapat K3L dan jadwal pelaksanaannya, serta bukti
implementasinya melalui foto, daftar hadir, penilaian tahunan, insentif K3L,
pelaporan situasi/tindakan tidak aman terbaik, dsb)
3.2. Competency and Training of Manager/Supervisor/Senior Site Staff
3.2. Kompetensi dan Pelatihan Manajer/Supervisor/Staff Senior Lapangan
a) Describe the HSE training need analysis (matrix) for all function within
organization? What is your plan to fulfil the need? Provide Standard
Operating Procedure (SOP) Competency Development (Training), HSE
Training Matrix, and HSE Training Plan.
a) Uraikan analisa (maktriks) kebutuhan pelatihan K3L untuk semua fungsi
dalam organisasi. Apa rencana Anda untuk memenuhi kebutuhan tersebut?
Berikan Prosedur Pengembangan (Pelatihan) Kompetensi, Matriks Pelatihan
K3L, dan Rencana Pelatihan K3L.
Jawab : Tidak ada

b) What is the HSE Training required for managers / supervisors with

respect to conducting the work comply with HSE requirements?
Provide curriculum vitae of manager / supervisor and training record
of managers / supervisors.
b) Pelatihan K3L apa yang diperlukan untuk para manajer/supervisor
sehubungan dengan pelaksanaan kerja yang memenuhi persyaratan K3L?
Berikan curriculum vitae manajer/supervisor dan data pelatihan
manajer/supervisor.
Jawab : Tidak ada

13
 Hints: (Please provide)/Target
  HSE training program for staff/Program pelatihan untuk staff

HSE Training matrix for staff (training matrix
 is training requirement for each
 position)/ Matriks pelatihan untuk staff
 
HSE training record for all staff related to the work/bukti atau daftar rekam pelatihan

3.3. Kompetensi dan Pelatihan K3L Umum

a) What arrangement does your company have to ensure new employee (new
recruit, rotational personnel, subcontractor) have basic HSE knowledge
(policy, specific hazard related to work activity, emergency response,
etc)? Provide evidence New Employee Orientation Program (Induction).
a) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk memastikan
bahwa karyawan baru (karyawan yang baru diterima, karyawan rotasi,
subkontraktor) mempunyai pengetahuan K3L dasar (kebijakan, bahaya
spesifik yang terkait dengan kegiatan kerja, tanggap darurat, dsb)?
Berikan bukti Program Orientasi (Induksi) Karyawan Baru.
Jawab : Induksi Karyawan Baru

b) What training do you provide to ensure that respective employees are

aware regarding company’s procedures (requirements)?
Provide evidence training to respective personnel related to safe working
practice on operational procedure and orientation program.
b) Pelatihan apa yang Anda berikan untuk memastikan bahwa para
karyawan yang terkait mengetahui prosedur (ketentuan)
perusahaan? Berikan bukti pelatihan untuk masing-masing karyawan
yang terkait dengan praktek kerja aman pada prosedur operasi dan
program orientasi.
Jawab : Ya

Hints: (Please provide)/Lampirkan


HSE training program
 for existing and new employee/Program Pelatihan untuk
 karyawan baru
  Orientation materials (booklet, hand out, etc), Bukti material orientasi yang diberikan
 
HSE Handbook (outlines, explains and demonstrates new employee's job)
3.4. Specialized Training
3.4. Pelatihan Khusus

14
 What kind of specialized training required for your organization to manage the
potential hazard? Is it part of training matrix and plan? Provide evidence
certificate of specialized training (e.g. crane operator, scaffolder, radioactive
personnel, welding inspector, etc).

Jenis pelatihan khusus apa yang diperlukan oleh organisasi Anda untuk
mengendalikan bahaya yang potensial? Apakah ini bagian dari matriks dan
rencana pelatihan? Berikan bukti sertifikat pelatihan khusus (misalnya operator
crane, juru perancah, pekerja radioaktif, pemeriksa pengelasan, dsb).
Jawab : Ya
3.5. HSE Qualified Staff
3.5. Staff yang Memenuhi Syarat K3L
What is the qualification of your HSE function (HSE Officer / Coordinator /
Manager)? Is it covering H, S & E trainings?
Provide curriculum vitae of HSE Officer / Coordinator / Manager and certificate.

Apa kualifikasi fungsi K3L (Pejabat/Koordinator/Manajer K3L) Anda? Apakah ini

mencakup
Pelatihan K3L?
Berikan curriculum vitae Pejabat/Koordinator/Manajer K3L dan sertifikat.
Jawab : Ya

Hints: (Please provide)/Sasaran


HSE specialized training program, including retraining period (e.g.AK3U, AK3
 
Migas, radioactive, asbestos, explosive, diving, etc) /Berikan spesifik training
(AK3U, AK3 Migas dll)

List of qualified
 HSE professional employee / Berikan daftar nama karyawan HSE
profesional
3.6. Assessment of Subcontractor
3.6. Penilaian Subkontraktor
a) Do you have subcontractor? Yes □ No □
If yes, provide the name of major sub-contractor and
their work services.
If No, skip question 3.6. b – d.
a) Anda memiliki subkontraktor? Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan nama subkontraktor utama dan jasa kerja mereka.
Jika Tidak, lewati pertanyaan 3.6. b – d.
Jawab : Tidak ada

b) How do you assess the subcontractor during selection process?

Provide Standard Operating Procedure (SOP) Subcontractor Management,
evidence assessment of subcontractor related with HSE requirement
(e.g. HSE commitment / policy, HSE competency of personnel, operational
procedure, etc).
b) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu proses seleksi?
Berikan Prosedur Manajemen Subkontraktor, bukti penilaian
subkontraktor yang terkait dengan ketentuan K3L

15
 (misalnya komitmen/kebijakan K3L, kompetensi K3L karyawan, prosedur
operasi, dsb).
Jawab :

c) How do you assess your subcontractor during or after work of

services performed by your subcontractor?
Provide assessment of subcontractor during work execution or at the end of
contract.
c) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu atau
setelah pelaksanaan jasa oleh subkontraktor Anda?
Berikan penilaian subkontraktor pada waktu pelaksanaan pekerjaan atau
pada akhir kontrak.
Jawab :

d) Have you described HSE requirement in contract document with your

subcontractor?
d) Apakah Anda menguraikan ketentuan K3L dalam dokumen kontrak
dengan subkontraktor?
Jawab :

Hints: (Please provide)/Sasaran


Assessment program and standard for subcontractor/ Program seleksi vendor berikut
prosedurnya
Records/reports of assessment (e.g. pre qualification) and performance
monitoring (e.g. work in progress audit) results/ Berikan bukti pelaksanaannya
3.7. Regulation and Standard
3.7. Peraturan dan Standar
a) How do you identify applicable regulation and standard in relation
with your activities?
Provide SOP identification & evaluation of applicable regulation
and standard.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi peraturan dan standar yang
berlaku sehubungan dengan kegiatan Anda?
Berikan Prosedur identifikasi & evaluasi peraturan dan standar
yang berlaku.
Jawab : Ya

16
 b) How do you ensure your company complies with applicable
regulation and standard? Provide list of identification and evaluation
status of applicable regulation and standard.
b) Bagaimana Anda memastikan bahwa perusahaan anda mematuhi
peraturan dan standar yang berlaku?
Berikan daftar status identifikasi dan evaluasi peraturan dan standar yang
berlaku.
Jawab : Ya

c) Have you disseminated and updated the applicable regulation and

standard? Provide evidence dissemination of regulation & standard.
c) Sudahkah Anda mensosialisasikan dan memutakhirkan peraturan
dan standar yang berlaku.
Berikan bukti sosialisasi peraturan dan standar.
Jawab :Sosialisasi melalui banner dan email , papan pengumuman

Hints: (Please provide)/Sasaran


List of HSE regulations and standards and its references (e.g. local, global
industry regulatory standard)/Berikan bukti daftar perundang-undangan serta
referensi 
yang digunakan oleh perusahaan baik lokal, internasional dan
nasional.
SECTION 4: HAZARD AND EFFECT MANAGEMENT
SEKSI 4: PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Hazard Identification and Risk Assessment 4.1.
Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
a) How do you identify the hazard, assess and control the risk of your
work activity?
Provide Standard Operating Procedure (SOP) hazard identification and risk
assessment (HIRA) and its implementation (related to the work to be
performed). HIRA shall cover Health, Safety and Environment aspects.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi bahaya, menilai dan mengendalikan
risiko aktivitas kerja Anda?
Berikan Prosedur identifikasi bahaya & penilaian risiko (hazard
identification & risk assessment – HIRA) dan implementasinya (yang terkait
dengan pekerjaan yang harus dilakukan). HIRA harus mencakup aspek
Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan.
Jawab : Belum ada

b) Have you communicated the HIRA to the respective personnel? Provide the
evidence.
b) Sudahkah Anda mengkomunikasikan HIRA kepada karyawan yang
terkait? Berikan buktinya.
Jawab : Sudah pada saat safety mothing dan toolbox meeting

Hints: (Please provide)/Sasaran

 
Hazards and effects management procedure/guideline /berikan prosedur
17
 HIRA
Sample of HSE hazards and effects management implementation (e.g. record of
risk assessments: JSA, HAZID, HAZOP, HAZAN, QRA, etc)/Berikan contoh
HIRA/HAZOP/JSA dll
4.2. Exposures to Employee
4.2. Paparan terhadap Karyawan
What systems are in place to monitor or measure the exposure of your
employee to chemical or physical hazards? Provide evidence of monitoring or
measurement of workplace.
(e.g. noise, lighting, temperature, volatile organic compound, etc).

Sistem apa yang diterapkan untuk memantau atau mengukur paparan karyawan
Anda terhadap bahaya bahan kimia atau fisika? Berikan bukti pemantauan atau
pengukuran tempat kerja.
(misalnya kebisingan, lampu penerangan, suhu, senyawa organik yang mudah
menguap, dsb)
Jawab : - Safety Meeting dan Safety Induction

Hints: (Please provide)/Sasaran


Communication mechanism (e.g. email, orientation, notice board, safety sign,
etc) to the workforce of the major hazards that  they are likely to be
exposed/Berikan bukti metode komunikasi Bahaya.
Result/report of hazards exposure monitoring (Chemical, physical and biological
hazards such as noise, radiation, vapors, fumes, temperature extremes etc.)/ berikan
hasil/laporan terkait pemantauan bahaya.
4.3. Control of Potential Hazards
4.3. Pengendalian Bahaya yang Potensial
a) How is your employees advised on potential hazards encountered in the
course of their work (e.g. work permit, lock out tag out, hazard sign/line,
MSDS – Material Safety Data Sheet, HSE Talk / Toolbox Meeting, etc)?
a) Bagaimana caranya para karyawan Anda diberitahu mengenai bahaya yang
potensial yang ditemui dalam pelaksanaan pekerjaan mereka (misalnya izin
kerja, pemasangan gembok/tag, tanda/garis bahaya, MSDS, Ceramah
K3L/Diskusi Kerja, dsb)?
Jawab : Safety Meeting , dan Safety Induction

b) What is your action to control the potential hazards encountered in the

course of their work? Provide evidence: substitution, engineering,

administrative, or PPE provision to control the hazard, etc.
b) Apa tindakan Anda untuk mengendalikan bahaya yang potensial yang
ditemui dalam pelaksanaan pekerjaan mereka? Berikan bukti: penggantian,
engineering, administratif, atau penyediaan APD (alat pelindung diri) untuk
mengendalikan bahaya.
Jawab : belum ada

18
Hints: (Please provide)/Sasaran

Hazard Communication program (Chemical, physical and biological
 hazards such
 as noise, radiation, vapors, fumes, temperature extremes etc.)

Database of potential hazards properties (e.g. MSDS, etc)/Berikan Daftar

bahaya yang sudah dikelompokan berdasarkan tingkat keparahannya.

4.4. Personnel Protective Equipment (PPE)

4.4. Alat Pelindung Diri (APD)
a) Please provide a list (matrix) of the PPE used for the scope of work and its
specification.
a) Harap berikan daftar (matriks) APD yang dipakai untuk lingkup pekerjaan dan
spesifikasinya.
Jawab : tidak ada

b) What is your procedure to ensure PPE used by employees comply with

standard specification? Provide SOP PPE covering procurement, standard
specification, dissemination, stock, inspection, etc.
b) Apa prosedur Anda untuk memastikan bahwa APD yang dipakai oleh
para karyawan memenuhi spesifikasi baku? Berikan Prosedur APD
yang mencakup pembelian, spesifikasi baku, sosialisasi, persediaan,
pemeriksaan, dsb.
Jawab : tidak ada
c) Do you provide training on how to use PPE? Provide evidence of the
training and the content.
c) Apakah Anda menyelenggarakan pelatihan mengenai cara memakai APD?
Berikan bukti pelatihan tersebut dan isinya.
Jawab :tidak

d) Do you have a program for inspection and maintenance of PPE?

d) Apakah anda mempunyai program untuk pemeriksaan dan perawatan APD?
Jawab : Ada

Hints: (Please provide)/sasaran

  List of PPE as company standard/ Daftar standar APD yang dipakai
 
 PPE procedure/ berikan prosedur APD
 
 PPE inspection records/ Berikan bukti inspeksi APD
 
PPE inventory and training records/Berikan bukti stok APD

4.5. Environmental Management

4.5. Pengelolaan Lingkungan

19
a) What system are place for identification, classification, minimization and
disposal of waste? Does the system inline with applicable
regulation? Provide SOP waste management.
a) Sistem apa yang diterapkan untuk identifikasi, klasifikasi, minimisasi
dan pembuangan limbah?
Apakah sistem tersebut selaras dengan peraturan yang berlaku?
Berikan Prosedur pengelolaan limbah.
Jawab : Tidak menghasilkan limbah

b) Have you disposed hazardous waste

to authorized party? Provide manifest
of hazardous waste disposal.
b) Apakah Anda membuang limbah berbahaya ke pihak yang
berwenang? Berikan manifest pembuangan limbah berbahaya.
Jawab :Tidak

c) Who is the person in charge for coordinating environment matter and what
is his experience? Provide evidence of environment training of the person in
charge.
c) Siapa yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah
lingkungan dan apa pengalamannya?
Berikan bukti pelatihan lingkungan orang yang berwenang
tersebut.
Jawab : Belum ada

d) What is your equipment related to

environmental matters? Provide details.
d) Apa peralatan Anda yang terkait dengan masalah
lingkungan? Berikan rincian.
Jawab : Tidak ada

e) What is your system for spill management (covering clean

up and reporting)? Provide the SOP.
e) Apa sistem Anda untuk pengendalian tumpahan (yang
mencakup pembersihan dan pelaporan?
Berikan Prosedur.
Jawab : Belum ada prosedur

f) Provide the number of accidents resulting in environmental damage in the

amount greater than USD 50,000 for the last 24 months. Attach copies
of any governmental reports submitted.
f) Berikan jumlah kecelakaan yang diakibatkan oleh kerusakan
lingkungan yang bernilai lebih tinggi dari USD 50.000 selama 24 bulan
terakhir. Lampirkan salinan laporan pemerintah yang diserahkan.
Jawab : Tidak ada

20
Hints: (Please provide)

Company waste management procedure/system/Berikan contoh
  (UKL-UPL,
prosedur pengendalian sampah yang ada diperusahaan anda
Daftar Perundang-undangan, Kampanye Lingkungan, dll)

Evidence implementation of waste management system (waste

identification/classification, waste matrix, waste manifest/record)/
Berikan contoh identifikasi analisa dampak lingkungan.

4.6. Industrial Hygiene

4.6. Hygiene Industrial
a) What is your system to measure the degree of medical fitness of
workforce? Does it comply with regulation?
Provide SOP Medical Check Up (MCU) covering pre employment,
periodic and specific employment.
a) Apa sistem Anda untuk mengukur tingkat kebugaran medis tenaga
kerja? Apakah sistem tersebut mematuhi peraturan?
Berikan Prosedur Pemeriksaan Kesehatan yang mencakup sebelum
terjalinnya hubungan kerja, hubungan kerja berkala dan khusus.
Jawab : Belum ada

b) How do you monitor the medical fitness of workforce? Who is person in

charge to monitor it? Does the doctor who performs MCU assessment have
valid certificate from government?
b) Bagaimana Anda memantau kebugaran medis tenaga kerja? Siapa yang
berwenang untuk memantaunya? Apakah dokter yang melakukan
Pemeriksaan Kesehatan memiliki sertifikat yang berlaku dari pemerintah?
Berikan daftar Pemeriksaan Kesehatan tenaga kerja dan contoh hasil
Pemeriksaan Kesehatan.
Jawab : tidak ada

c) Describe the health insurance for your workforce? Provide evidence of your
health insurance provider (e.g. BPJS, membership of workforce, etc).
c) Uraikan asuransi kesehatan untuk tenaga kerja Anda. Berikan bukti
perusahaan asuransi kesehatan Anda (misalnya BPJS, keanggotaan tenaga
kerja, dsb)
Jawab : Data terlampir

d) What is your arrangement to maintain the housekeeping and

hygiene of work place? Provide evidence of housekeeping and
hygiene inspection record.
e) Apa pengaturan Anda untuk menjaga kebersihan & kerapian dan hygiene
tempat kerja?
Berikan bukti data pemeriksaan kebersihan & kerapian dan hygiene.
Jawab : Berpakaian Rapi , dan seluruh ruangan bersih

Hints: (Please provide)/Sasaran

21
 
Industrial Hygiene program (e.g. Respiratory protection, noise protection,
 ergonomic, indoor air quality control, illumination control, house keeping,
personal hygiene)

Evidence of health hazards identification (monitoring results, e.g.: noise
measurement, illumination level, etc) and control mechanism (e.g.
 tools for manual handling, shift control
providing PPE, providing appropriate
duration, providing barriers, etc)

4.7. Drugs and Alcohol

4.7. Obat-Obatan dan Alkohol
What is your policy for drugs and alcohol abuse? Do you have
system to monitor the implementation of drugs & alcohol policy (pre
employment and random test)?
Provide policy and the test.

Apa kebijakan Anda untuk penyalahgunaan obat-obatan dan alkohol? Apakah

Anda memiliki sistem untuk memantau implementasi kebijakan obat-obatan
dan alkohol (pemeriksaan sebelum diterima sebagai pegawai dan pemeriksaan
acak)?
Berikan kebijakan dan pemeriksaan.
Jawab : Ada , apabila terbukti karyawan mengkonsumsi obat-obatan dan
alcohol akan diberikan sanksi

Hints: (Please provide)/Sasaran

  Drugs and alcohol policy

 Evidence of communication
 (distribution list, display on bulletin board, email or
letter announcement, etc)
 
Drugs and alcohol program (e.g. random check)
SECTION 5: HSE AND OPERATION PROCEDURES
SEKSI 5: PROSEDUR K3L DAN PROSEDUR OPERASI
5.1. HSE and Operation Procedures
5.1. Prosedur K3L dan Operasi
a) What is your HSE Manual and Procedures? Provide HSE Manual including
list of procedures.
a) Apa Pedoman dan Prosedur K3L Anda? Berikan Pedoman K3L termasuk
daftar prosedur.
Jawab : ada

b) What is your Operational Procedures? Does it cover all potential hazards

of operation (incl. HSE aspects)? Provide list of Operational procedures
(e.g. scaffolding erection & dismantling, lifting operation, crane operation,
welding, pressurised cylinders, excavation, etc).
b) Apa Prosedur Operasi Anda? Apakah prosedur tersebut mencakup
semua bahaya potensial operasi (termasuk aspek K3L)? Berikan daftar
Prosedur Operasi (misalnya pendirian & pembongkaran perancah,
operasi pengangkatan, operasi crane, pengelasan, silinder bertekanan,
penggalian, dsb).

22
 Jawab : Iya

c) How do you ensure the implementation of HSE and Operation Procedures

on site?
c) Bagaimana Anda memastikan implementasi Prosedur K3L dan Operasi
di lapangan?
Jawab :Melalui toolbox meeting dan inspeksi

d) What is your system to ensure HSE and Operation Procedures

approved by management, up to date (maintained) and disseminated to
all employees?
d) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa Prosedur K3L dan Operasi
yang telah disetujui oleh manajemen mutakhir (dijaga
kemutakhirannya) dan disosialisasikan kepada semua karyawan?
Jawab : iya

Hints: (Please provide)/sasaran


HSE and
 Operations procedures manuals/ Berikan contoh HSE Manual perusahaan
anda.
HSE Document control procedure (e.g. system for updating and dissemination
to employees)
5.2. Equipment Control and Maintenance
5.2. Pengendalian dan Perawatan Peralatan
a) How do you ensure that your facilities/equipments are maintained properly?
Provide schedule and evidence of preventive maintenance (including
emergency equipment).
a) Bagaimana Anda memastikan bahwa fasilitas/peralatan anda dirawat dengan
benar?
Berikan jadwal dan bukti perawatan preventif (termasuk peralatan darurat).
Jawab : Melalui Inspeksi rutin dan pengecekan

b) What is your system to ensure special equipment certified by

authorized party? Provide list of equipment certification and
example of certificate.
b) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa peralatan khusus disertifikasi
oleh pihak yang berwenang?
Berikan daftar sertifikasi peralatan dan contoh sertifikat.
Jawab : Belum ada

c) What is your system to ensure measurement equipment calibrated internally or

by authorized party? Provide list of equipment calibration and example of
calibration.
c) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa alat ukur dikalibrasi secara
internal atau oleh pihak yang berwenang? Berikan daftar kalibrasi
peralatan dan contoh kalibrasi.
Jawab :Belum ada

23
Hints: (Please provide)/Sasaran

Equipment inspection/certification
 and maintenance program /Berikan
 rencana program inspeksi

Evidence of third party inspection/certification
 /Berikan contoh kerjasama
 inspeksi dengan pihak ketiga

Evidenceof equipment inspection records (internal) and follow up / Berikan hasil
inspeksi

5.3. Transport Safety Management

5.3. Manajemen Keselamatan Pengangkutan
What arrangement does your company have for transport incidents prevention?
Provide procedure transport safety management and its implementation
(pre use check, maintenance, defensive driving training, etc).
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan
pengangkutan? Berikan prosedur manajemen kecelakaan pengangkutan dan
implementasinya (pemeriksaan sebelum penggunaan, perawatan, pelatihan
mengemudi aman, dsb).
Jawab : Melakukan pemeriksaan sebelum kendaraan digunakan

Hints: (Please provide)/sasaran


Land transportation procedure /berikan sistem transp[ortasi prosedur
inspection and
Evidence of implementation (e.g. drivers training, vehicle
maintenance, vehicle incident prevention program, etc)
SECTION 6: IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING
SEKSI 6: PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN PELAKSANAAN 6.1.
HSE Objective, Target & Program 6.1. Tujuan, Target & Program
K3L
a) What are your HSE Objective & Target? Who has approved the objective &
target?
Provide evidence of corporate HSE Objective & Target.
a) Apa Tujuan & Target K3L Anda? Siapa yang telah menyetujui tujuan
& target?
Berikan bukti Tujuan & Target K3L korporat.
Jawab : Ada

24
 b) What are your HSE Program / Plan to achieve your objective & target? Who
has approved the program? Provide evidence of corporate HSE Program /

b) Apa Program/Rencana K3L Anda untuk mencapai tujuan & target

Anda? Siapa yang telah menyetujui program tersebut? Berikan bukti
Program/Rencana K3L korporat.
Jawab : Tidak ada

c) How do you cascade your HSE Objective, Target & Program to all of
function within your organization? Are all functions involved in achieving

c) Bagaimana Anda menyebarkan Tujuan, Target & Program K3L anda ke

semua fungsi dalam organisasi anda? Apakah semua fungsi terlibat
dalam mencapai Tujuan, Target & Program K3L?
Jawab : Melalui Rapat dan email

d) How do you monitor and review your HSE Objective, Target &
Program? By whom? Provide evidence of HSE Objective, Target &
Program monitoring & review e.g. minutes of
meeting, achievement/progress report.
d) Bagaimana Anda memantau dan menelaah Tujuan, Target & Program K3L
Anda? Oleh siapa? Berikan bukti pemantauan & telaahan Tujuan, Target &
Program K3L, misalnya notulen rapat, laporan pencapaian/kemajuan.
Jawab : Belum ada

Hints: (Please provide)


Company HSE performance monitoring system (e.g. procedure, man hours
 incidents count and analysis, HSE performance reward
recording system,
program, etc)
Evidence of HSE performance recognition from
clients 6.2. HSE Communication and Meeting 6.2.
Komunikasi dan Rapat K3L
a. How do you organize HSE Communication and Meetings (covering the
frequency, attendant and topic)? Does it cover from Top Management
level up to work force onsite?
Please provide SOP.
a. Bagaimana Anda menyelanggarakan Komunikasi dan Rapat K3L (yang
mencakup frekwensi, peserta dan topik)? Apakah itu mencakup tingkat Top
Management sampai tingkat tenaga kerja di lapangan? Harap berikan
Prosedur.
Jawab : Ada

b. How do you cascade (up and down) the HSE information through the
communication & meeting? Please the evidence (MoM, list of attendance,
HSE Talk / Toolbox Talk, etc).

25
 b. Bagaimana Anda menyebarkan (ke atas dan ke bawah) informasi K3L
melalui komunikasi & rapat? Harap berikan bukti (notulen rapat, daftar hadir,
Ceramah K3L/Diskusi Kerja, dsb).
Jawab : Belum ada

c) How do you follow up all action plans coming from the meeting?
Please the evidence (linkage between previous MoM and the next MoM).
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rencana tindakan yang datang dari
rapat?
Harap berikan bukti (hubungan antara notulen rapat sebelumnya dengan
notulen rapat berikutnya).
Jawab : Belum ada

d) Is there any campaign of specific hazard related to operational activities or

H, S or E Events? Provide evidence HSE awareness campaign (e.g. World
Safety Day, OHS month event, world environmental day, etc).
d) Apakah ada kampanye bahaya khusus yang terkait dengan kegiatan operasi
atau Kejadian K3L? Berikan bukti kampanye peduli K3L (misalnya Hari
Keselamatan Kerja Dunia, acara bulan K3, hari lingkungan dunia, dsb).
Jawab : Belum ada

e) Do you have tools / media to communicate HSE

aspects internally? Provide evidence HSE Notice
Board, Bulletin, Intranet, Booklet, etc.
e) Apakah Anda mempunyai alat/media untuk mengkomunikasikan aspek-aspek
K3L secara internal? Berikan bukti Papan Pemberitahuan K3L, Buletin,
Intranet, Buku Saku, dsb).
Jawab : Belum ada

6.3. HSE Statistic Performance

6.3. Kinerja Statistik K3L
a) Do you maintain the records of your incidents (statistic) for the last three
years?
Yes □ No □
If Yes, please provide the following record for each year: Fatality, Lost
Time Injury (LTI), Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment
Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal
Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable
Incident Rate (TRIR),
and Anomaly.
Please provide formal definitions of the above mentioned terms in your
company.
Do you classify the incidents occurred based on severity level (matrix)?
Provide the evidence.

a) Apakah Anda menyimpan data kejadian (statistik) Anda untuk tiga tahun
terakhir?

26
 Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan data berikut ini untuk setiap tahun: Fatality, Lost
Time Injury (LTI), Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment
Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal Accident Rate (FAR), Lost Time
Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident Rate (TRIR), dan
Anomaly.

Harap berikan definisi formal istilah-istilah yang disebutkan di atas di

perusahaan Anda.
Apakah Anda mengklasifikasikan kejadian yang terjadi berdasarkan pada
tingkat keparahan (matriks)? Berikan bukti.
Jawab : Belum ada

b) How is health performance recorded?

E.g. occupational illness.
b) Bagaimana kinerja kesehatan dicatat?
Misalnya sakit kerja.
Jawab : Iya dicatat

c) How is environmental performance recorded? E.g. environmental

spill, energy efficiency, etc.
c) Bagaimana kinerja lingkungan dicatat? Misalnya tumpahan
lingkungan, efisiensi energi, dsb.
Jawab : iya dicatat

d) How often is the HSE statistic performance reviewed? By whom?

d) Berapa sering kinerja statistik K3L ditelaah? Oleh siapa?
Jawab : Oleh Safety Engineer dan top manajemen

Hints: (Please provide)/sasaran


Injury rate (latest year injury rate comparison to contractor’s three preceding
years average) with reference to national and or international standard (e.g.
Depnaker, OSHA, ANSI, etc)/ Berikan contoh kesimpulan statistik HSE
6.4. Statutory Incident, Improvement Requirement and Prohibition
Notice 6.4. Kejadian
a) Has your company ever obtained any prohibition notices due to H, S or
E incidents from regulatory body in the last 3 years?
Yes □ No □
If Yes, please give details.

a) Apakah perusahaan Anda pernah menerima pemberitahuan larangan karena

kejadian K3L dari instansi pemerintah dalam waktu 3 tahun terakhir ini?
Ya □ Tidak □

27
 Jika Ya, harap berikan rincian.
Jawab : tidak

b) Is there any fatality, major pollution (e.g. spill) or LTI occurred in

your company for the last 3 years?
b) Apakah ada kecelakaan fatal, polusi besar (misalnya tumpahan) atau
LTI yang terjadi di perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir ini?
Jawab : Tidak

c) How is the trend of your HSE statistic performance? Is it improving?

c) Bagaimana trend kinerja statistik K3L Anda? Ada peningkatan?
Jawab : Ya ada peningkatan

NOTE: If auditor gets evidence that contractor hide any incident, the score
of point
6.3 and 6.4 will be automatically zero!!!

CATATAN: Jika auditor mendapatkan bukti bahwa kontraktor

menyembunyikan kejadian, nilai point 6.3 dan 6.4 secara
otomatis akan menjadi GUGUR!!!

Hints: (Please provide)/sasaran

  Letter received from regulatory body regarding major incident in the last five years
 
Record of incident case occurred in your company

6.5. Incident Investigation and Reporting

6.5. Investigasi dan Pelaporan Kejadian
a) What is your arrangement to investigate, report and follow-up of
incident? Including investigation method, severity matrix.
Provide procedure investigation, reporting of incident and follow up.
a) Apa pengaturan Anda untuk menyelidiki, melaporkan dan
menindaklanjuti kejadian?
Termasuk metode investigasi, matriks keparahan.
Berikan prosedur investigasi, pelaporan kejadian dan tindak-lanjut.
Jawab : Belum ada

b) Please provide copies of incident investigation and reporting for the

last 12 months.
b) Harap berikan salinan investigasi dan pelaporan kejadian selama
12 bulan terakhir.
Jawab : Tidak ada kejadian

28
 c) How do you report the incident to your management? How do you
communicate finding / feedback related to the incident to your work
force? Provide evidence communication of finding / feedback related to
incident (internal or other company’s incident).
c) Bagaimana Anda melaporkan kejadian kepada manajemen Anda?
Bagaimana Anda mengkomunikasikan penemuan/umpan-balik yang terkait
dengan kejadian kepada tenaga kerja Anda? Berikan bukti komunikasi
penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian (kejadian internal atau
kejadian lainnya dalam perusahaan).
Jawab : Tidak ada kejadian

d) Do you have trained investigation team? Provide the list / certificate.

d) Apakah Anda mempunyai tim investigasi yang terlatih?
Berikan daftar/sertifikat.
Jawab : Tidak

e) Do you have near miss or anomaly (unsafe action / unsafe condition)

reporting system? Provide the example of anomaly or near miss report
implementation.
e) Apakah Anda mempunyai sistem pelaporan nyaris celaka
atau situasi/tindakan tidak aman?
Berikan contoh implementasi laporan situasi/tindakan tidak aman atau
nyaris celaka.
Jawab : tidak ada

Hints: (Please provide)/sasaran


 Incident reporting and investigation procedure/
 Berikan contoh Investigasi Dan
Pelaporan Kecelakaan serta formulir
  
Evidence of incident report and investigation result

Evidence of incident investigation result/finding
 sharing (e.g. root cause and lesson
sharing using email, notice boards, etc)
Evidence of HSE performance improvement initiatives based on incident learning
SECTION 7: AUDIT, INSPECTION AND MANAGEMENT REVIEW
SEKSI 7: AUDIT, PEMERIKSAAN DAN KAJIAN MANAJEMEN
7.1. HSE Audit & Inspection
7.1. Audit & Pemeriksaan K3L
a) Do you have HSE Audit & Inspection procedure? Is it performed periodically?
Provide procedure HSE Audit & Inspection and HSE Audit & inspection report.
a) Apa Anda mempunyai prosedur Audit & Pemeriksaan K3L? Apakah ini
dilakukan secara berkala? Berikan prosedur Audit & Pemeriksaan K3L
dan laporan Audit & Pemeriksaan K3L.
Jawab : Belum ada

29
 b) Who is your qualified auditor? Provide CV or certificate of the auditor.
b) Siapa auditor yang memenuhi syarat diperusahaan anda? Berikan CV
atau sertifikat auditor.
Jawab : Tidak ada

c) How do you follow up all recommendations related to

HSE Audit & Inspection? Provide evidence.
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rekomendasi yang
terkait dengan Audit & Pemeriksaan K3L? Berikan bukti.
Jawab : Tidak ada

Hints: (Please provide)/Sasaran

  Audit procedure

Audit program and implementation (schedule, coverage, audit team, report and
follow up, etc)

7.2. Management Review

7.2. Kajian Manajemen
a) Do you have management review system? Provide procedure
management review.
a) Apakah Anda mempunyai sistem kajian manajemen? Berikan prosedur
kajian manajemen.
Jawab : Belum ada

b) Is the management review performed periodically? Is it chaired by

Top Management? What is the agenda of management review?
Provide evidence for the last 2 management reviews (MoM, list of
attendance, etc).
b) Apakah kajian manajemen dilakukan secara berkala? Apakah
kajian manajemen diketuai oleh
Top Management? Apa agenda kajian manajemen? Berikan bukti untuk
2 kajian manajemen terakhir (notulen rapat, daftar hadir, dsb).
Jawab :Tidak ada

SECTION 8: EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE

SEKSI 8: PROSEDUR TANGGAP DARURAT
a) What is your arrangement to manage your company’s preparedness in case
of emergency condition? Provide the procedure (covering: identification of
emergency condition including at client’s site, team, training,
communication, emergency contact number, drill/exercise, etc).
a) Apa pengaturan Anda untuk menangani kesiapan perusahaan Anda jika
terjadi keadaan darurat? Berikan prosedur (yang mencakup: identifikasi
keadaan darurat, termasuk di lokasi klien, tim, pelatihan, komunikasi,
nomor telpon kontak darurat, latihan, dsb).
Jawab :Belum ada

30
 b) Is your emergency response team trained? Have you communicated the
procedure to all workforces? Provide evidence certificate and/or list of
attendance.
b) Apakah tim tanggap darurat Anda terlatih? Sudahkah Anda
mengkomunikasikan prosedur ke semua tenaga kerja? Berikan bukti
sertifikat dan/atau daftar hadir.
Jawab : tidak

c) Have you performed emergency drill/exercise periodically? After performing

the drill, do you evaluate the effectiveness (facility, team, procedure)? Do
you follow up the recommendation related to the drill? Provide evidence the
last 2 drill/exercises and evaluation of its effectiveness.

c) Sudahkah Anda melakukan praktek lapangan/latihan darurat secara

berkala? Setelah melakukan latihan, apakah Anda mengevaluasi
efektivitasnya (fasilitas, tim, prosedur)? Apakah Anda menindaklanjuti
rekomendasi yang terkait dengan latihan? Berikan bukti 2 latihan/praktek
lapangan dan evaluasi efektivitasnya.
Jawab : Belum ada

Hints: (Please provide)/sasaran

  Emergency response plan/procedure
  
Emergency response team structure
  
Exercise program (schedule and report of drill and table top)

Evidence of communication
 (e.g. distribution list, email or letter
announcement, etc)
SECTION 9: HSE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURE
SEKSI 9: MANAJEMEN K3L – FITUR TAMBAHAN
a) Does your company have any H, S, or E certification (e.g. ISO 14001, OHSAS
18001, SMK3, etc)? Provide copy of certificate.
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai sertifikasi K3L (misalnya ISO
14001, OHSAS 18001, SMK3, dsb)? Berikan salinan sertifikat.
Jawab :Tidak ada

b) What is your company’s participation in the H, S, or E association relevant to

your company’s industry? Provide evidence membership of association.
b) Apa partisipasi perusahaan Anda dalam asosiasi K3L yang
relevan dengan industri perusahaan Anda? Berikan bukti
keanggotaan asosiasi.
Jawab : Tidak ada

31
c) Has your company received any award for HSE performance
achievement from government or client?
Yes □ No □

c) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi

kinerja K3L dari pemerintah atau klien?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan buktinya.
Jawab : belum