Scribd
Unggah
12 tayangan1 halaman

Persetujuan Operasi Usus Buntu Pasien

Dokumen ini adalah formulir persetujuan tindakan operasi untuk pasien Bagus Setio Hartoyo yang akan menjalani operasi pengangkatan usus buntu. Informasi yang diberikan mencakup diagnosis, indikasi, tata cara, risiko, komplikasi, dan prognosis tindakan. Istri pasien, Minarti Ependi, memberikan persetujuan untuk tindakan tersebut setelah menerima penjelasan yang jelas.

Diunggah oleh

Headoffice Bakmimania
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
12 tayangan1 halaman

Persetujuan Operasi Usus Buntu Pasien

Dokumen ini adalah formulir persetujuan tindakan operasi untuk pasien Bagus Setio Hartoyo yang akan menjalani operasi pengangkatan usus buntu. Informasi yang diberikan mencakup diagnosis, indikasi, tata cara, risiko, komplikasi, dan prognosis tindakan. Istri pasien, Minarti Ependi, memberikan persetujuan untuk tindakan tersebut setelah menerima penjelasan yang jelas.

Diunggah oleh

Headoffice Bakmimania
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

Nama : Bagus Setio Hartoyo, S. Psi


No. Rekam Medis :
Umur : 39 Tahun L p
55-879-AA.3A
Ruang : Anggrek Lantai : 3

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan dr. R. Siddhi Andika, SpB-KBD
Pemberi informasi
Penerima informasi / Nama: Minarti Ependi Hubungan dengan pasien
pemberi persetujuan Istri
No Jenis informasi Isi informasi Tandai
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis - Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri tekan perut
kanan bawah, demam, mual, rovsing sign (+), obturator sign (+)
-Pemeriksaan penunjang :
3 Tindakan kedokteran Operasi pengangkatan usus buntu (appendectomy)
4 Indikasi tindakan Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus peradangan usus buntu
(acute
appendicitis, chronic appendicitis dengan acute exacerbation) dan
berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
5 Tata cara Mengiris perut di bagian kanan bawah → memotong kulit, otot, dan
peritoneum → appendix secara hati-hati dipisahkan dari struktur
sekitarnya kemudian diangkat
6 Tujuan Sebagai tindakan operatif untuk mengambil usus buntu (appendix) serta
untuk mencegah supaya tidak terjadi perburukan kondisi yang semakin
berat oleh karena didapatkan adanya tanda-tanda peradangan usus buntu
dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7 Risiko Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, faecal fistel, residual
abscess,
strenght ileus, appendix pecah dan/atau kondisi lain yang tidak
diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan
sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadiberbagai risiko operasi dari yang ringan hingga
berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10 Alternatif dan risiko Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana
lain-lain tidak dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan
pertimbangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini bahwa saya telah menerima informasi sebagimana diatas yang telah diberi tanda / paraf Tanda tangan
dikolom kanannya,dan telah memahaminya

Nb: bila pasien tidak kompeten atau kooperatif,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terde kat
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama Minarti Ependi hubungan dengan pasien Istri, jenis kelamin Perempuan
umur 35 th, alamat Komplek Bukit Permai Gg Mangga 4 – Cibubur Jakarta Timur
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan. Operasi Usus Buntu terhadap [Link] Bagus Setio
Hartoyo, S. Psi umur 39 th, alamat. Komplek Bukit Permai Gg Mangga 4 – Cibubur Jakarta Timur

Anda mungkin juga menyukai