PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
[Link] Yuda No.29 Bangli – 80613, Telp.(0366) 91073
Website :[Link]
Email :admin-rsjiwa@.[Link]
Nomor : 091/2942/RSJ/2021
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
Pejabat yang member perintah : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Nama/NIP pegawai yang diperintah : Dr. I Dewa Gede Basudewa,[Link]
MengadakanPerjalananDinas NIP.19620802 199103 1 003
Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Direktur Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
pegawai yang diperintahkan Pembina Tk.I , IV/b
PerjalananDinas yang diperintahkan
Dari : Bali
Ke : Jawa Barat
Transfortasi menggunakan : Pesawat Udara
PerjalananDinasdirencanakan : Selama 3 (tiga ) hari
Tanggal: 28 April 2021
s/d tanggal : 30 April 2021
Menghadiri Undangan Pertemuan Kordinasi LP
Maksud mengadakan perjalanan dinas : dan LS Kesehatan Jiwa yang diadakan pada hari
Rabu-Jumat 28-30 April 2021 di Hotel Aston
Imperial Bekasi Jalan KH Noer Ali No.177 Bekasi
Barat,Bekasi, Jawa Barat
Perhitunganbiaya perjalanan : Atas Beban. : Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia
Kode Akun :
Keterangan : `
Dikeluarkan di : Bali
Pada tanggal : 26 April 2021
Direktur UPTD Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Bali
dr. I Dewa Gede Basudewa .[Link]
Pembina Tk I
NIP.19620802 199103 1 003
DAFTAR PERINCIAN PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
NO Nama dan Perincian Jumlah Yang Diterima ( Rp) Tanda tangan
1 [Link]. Putra Ardanata,SE. 190.000
Bank BPD Bali ,020.02.15.07186-2
2 I Wayan Suardika. 190.000
Bank BPD Bali,020.02.15.06368-3
3 Made Wahyu Kurniadhi Kusuma. 190.000
Bank BPD Bali,020.02.02.68580-8
Total 570.000
Terbilang = = = Lima ratus tujuh puluh ribu rupiah.
Mengetahui : Bangli. 14 Januari 2022
PPTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD , Yang Menerima
Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD
I Wayan [Link] [Link] [Link].
NIP.19700604 199203 1 012 NIP.19780710 200701 1 015
Tahun Anggaran : 2021
PEMERINTAH PROVINSI BALI No. Bukti :
Tanggal :
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN No. Rekening : [Link].[Link].02.99.99.9999
Kode Akun : [Link].001
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
Jumlah Uang Rp. : 5.531.200
.000 ,-
Terbilang : Lima Juta Lima Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja barang dan jasa berupa belanja Perjalanan Dinas Luar
Daerah Pelatihan untuk kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD, Sub
Kegiatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD, sesuai dengan
daftar perincian trelampir.
Bangli, 10 Desember 2021
Yang Menerima Uang
dr. I Dewa Gede Basudewa, [Link]
NIP. 19620802 199103 1 003
Yang Mengajukan : Mengetahui/Menyetujui
PPTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan [Link] UPTD Rumah Sakit Jiwa
BLUD,Sub Kegiatan Pelayanan dan Provinsi Bali Selaku Kuasa Pengguna
Penunjang Pelayanan BLUD Anggaran /Kuasa Pengguna Barang
I Wayan Puspa .S [Link] dr. I Dewa Gede Basudewa, [Link]
NIP. 19700604 199203 1 012 NIP. 19620802 199103 1 003
Diajukan KPA
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran BLUD
Sang Putu Widnyana, SE
NIP. 19671231 199203 1 095
DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
NO Nama dan Rincian Biaya (Rp) Tanda
tangan
1 dr. I Dewa Gede Basudewa,[Link]
Bank Mandiri, No Rekening,1450021450024
Biaya Tiket Pesawat Denpasar – Jakarta PP …………
1.699.100 + 1.386.900 = 3.086.000
Uang Penginapan
297.600 x 2 = 595.200
Uang Harian
3 x 530.000., = 1.590.000.,
Uang Tranportasi dari Bandara ke Kemenkes RI
= 260.000.,
Uang Tranportasi dari Kemenkes RI ke Bandara
= 260.000.,
TOTAL Rp.5.531.460.,
Terbilang : Lima Juta Lima Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
Mengetahui:
PPTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD, Bangli,10 Desember 2021
Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang Yang Menerima Uang
Pelayanan BLUD
I Wayan Puspa,[Link] dr. I Dewa Gede Basudewa .[Link]
NIP19700604 199203 1 012 NIP.19620802 199103 1 003
Tahun Anggaran : 2022
PEMERINTAH PROVINSI BALI No. Bukti :
Tanggal :
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN No. Rekening : [Link].[Link].02.99.99.9999
Kode Akun : [Link].01.0003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
Jumlah Uang Rp. : 570.000,-
Terbilang : Lima ratus tujuh puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam daerah untuk Kegiatan Peningkatan
Pelayanan BLUD, Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD, sesuai dengan daftar perincian trelampir.
Bangli,14 Januari 2022
Yang Menerima Uang
[Link] Ardanata,SE.
NIP.19780710 200701 1 015
Yang Mengajukan : Mengetahui/Menyetujui
PPTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan [Link] Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
BLUD,Sub Kegiatan Pelayanan dan Selaku Kuasa Pengguna Anggaran /Kuasa
Penunjang Pelayanan BLUD Pengguna Barang
I Wayan Puspa .S [Link] dr. I Dewa Gede Basudewa, [Link]
NIP. 19700604 199203 1 012 NIP. 19620802 199103 1 003
Diajukan KPA
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran BLUD
Sang Putu Widnyana, SE
NIP. 19671231 199203 1 095
DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
NO Nama dan Rincian Biaya (Rp) Tanda
tangan
1 Nurwidayati
Bank BPD, No Rekening, 0200215067378
Biaya Tiket Pesawat Denpasar – Jakarta PP …………
Uang Transportasi Jakarta – Bogor = 3.769.251
Uang Harian = 225.000
3 x 430.000,- = 1.290.000
Jumlah
= 5.284.251
2 Sagita Manti
Bank BPD Bali ,No Rekening 0200215083786
Biaya Tiket Pesawat Denpasar – Jakarta PP …………
Uang Tranportasi Jakarta – Bogor PP = 1.591.000
= 323.000
Uang Harian
3 x 430.000 = 1.290.000.,
Jumlah = 3.204.000
TOTAL Rp.8.488.251 ,-
Terbilang : Delapan juta empat ratus delapan puluh delapan ribu dua ratus lima puluh satu
rupiah
Mengetahui:
PPTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD, Bangli,18 Oktober 2021
Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang Yang Menerima Uang
Pelayanan BLUD
I Wayan Puspa,[Link] Nurwidayati
NIP19700604 199203 1 012 NIP.19851027 200902 2 011