PEMERINTAH KOTA SURABAYA
UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya
UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-99001779 (UPTSA Pusat)
TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN ULANG
NOMOR PENDAFTARAN : 156123 / 18-07-2025
TANGGAL PENDAFTARAN ULANG : 18-07-2025
NAMA PEMOHON : HENY DJULAITA
ALAMAT PEMOHON : TAMBAK WEDI NO. 10
NO PONSEL : 085732015719
ALAMAT EMAIL : skhamidah89@[Link]
JENIS IZIN : Izin Pemakaian Ruang Terbuka Hijau
KODE PIN MONITORING : TWYEPL
Kategori Layanan : Layanan Perizinan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengambilan SK / Rekom : TIMUR
Data Permohonan Saudara sudah terdaftar dengan Nomor Tahun (harap untuk dicatat dan menyimpan
bukti pendaftaran ini).
Tanda terima ini hanya sebagai bukti bahwa Saudara telah melakukan pendaftaran online dan bukan
sebagai bukti bahwa berkas Saudara sudah lengkap dan benar.
Saudara akan menerima informasi lebih lanjut melalui email setelah berkas permohonan di-verifikasi oleh
petugas Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA) sesuai tenggat waktu yang telah ditetapkan oleh
regulasi yang berlaku (tidak termasuk pending / penundaan proses perizinan).
SYARAT YANG DILAMPIRKAN :
NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon / Penanggung Jawab ADA
2. Surat Pernyataan bermaterai menjaga kebersihan dan penggantian ADA
apabila ada kerusakan fasilitas taman
3. Izin tertulis ke Dinas Lingkungan Hidup dengan mencantumkan nama ADA
dan alamat Pemohon/Penanggung Jawab, Bertindak an. Perorangan /
Badan Hukum beserta alamatnya, Keperluan, Lama Pemakaian dan
Jumlah Peserta