II.
PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB / Ijazah Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan
Sekolah Dasar SDN JUNGKARANG 1 KEC. 21-06-2008
1 JRENGIK - SAMPANG (KAB) DN 05 Dd 2049770 Ach. Muna'am. BA
04-06-2011 Drs. H. Achmad Husaifi
2 SLTP SMPN 1 JRENGIK - SAMPANG (KAB) DN-05 DI 0382065
20-05-2014 Dr. H. Asmaun Saleh,
3 SLTA SMAN 1 SAMPANG - SAMPANG (KAB) DN-05 Ma 0073205 [Link]
UNIVERSITAS NAHDLATUL 006/UNUSA/6.2/dr/2021 04-04-2021 Prof. Dr. Ir. ACHMAD
4 S-1/Sarjana ULAMA SURABAYA B SURABAYA (KOTA) JAZIDIE, M. Eng. - S. Ked
UNIVERSITAS NAHDLATUL 006/UNUSA/6.2/dr/2021 04-04-2021 Prof. Dr. Ir. Achmad
5 S-2 ULAMA SURABAYA B SURABAYA (KOTA) Jazidie, [Link]. dr. -
2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri
Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal
814/106/434.20
1 Puskesmas Jrengik Dokter Umum 04-05-2022 31-12-2022 2.500.000 23.200.02/2022 04-05-2022 dr. Nur Kamariyah
[Link]/1654
7.157.060,00 drg. Primayanti, M. Kes
2 Puskesmas Wonokromo Dokter Umum 01-07-2023 29-08-2024 4/436.7.2/2023 01-07-2023
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan
3527011606960002 MUCHLAS IBNU SAMPANG (KAB), 16- 0170/25/VII/202
1 ARIFANDY 06-1996
Karyawan Swasta Menikah
2
13-07-2022 Hidup
2. Anak
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
SAMPANG (KAB), 17-04-2023
1 3527071704230003 GHAISAN AFKAR ELMUCHLASI Belum / Tidak Bekerja Hidup
3. Orang tua Kandung
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
SAMPANG (KAB), 14-06-1964
1 3527071406640001 DRS. H. AKH. JUNAIDI, [Link] Pensiunan PNS Hidup
SAMPANG (KAB), 05-01-1967 Pemerintah Provinsi Jawa
2 3527074501670003 196701051992032008 TOIRIYAH Pegawai Negeri Sipil
Timur
Hidup
4. Saudara Kandung
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
SAMPANG (KAB), 01-01-1992
1 3527070101920004 199201012022031006 HIDAYATULLOH ARIEF Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kab. Malang Hidup
SAMPANG (KAB), 08-10-2003
2 3527070810030005 ALI JUWAIDI ABDULLAH Pelajar / Mahasiswa Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
SAMPANG (KAB), 28-10-1966
1 3527016810660001 SITI MUTMAINAH Pensiunan PNS Hidup
SAMPANG (KAB), 09-12-1966
2 3527010912660002 196612091993031002 MUZAMIL Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI
TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai