-1-

III. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK KONTRAK

Pasal Ketentuan Data

dalam
SSUK

4.1 & 4.2 Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja Pejabat yang berwenang untuk

menandatangani Kontrak : Dinas Kesehatan Kabupaten
Pemalang
Nama : Slamet Budiyono, SKM,[Link]
Alamat : Jl. KH Samanhudi 12 Pemalang
Website : -
E-mail : -
Faksimili : -

Penyedia : ........................ [diisi nama badan usaha/nama

KSO]
Nama : .......... [diisi nama yang ttd surat
perjanjian]
Alamat : .......... [diisi alamat Penyedia]
E-mail : .......... [diisi email Penyedia]
Faksimili : .......... [diisi nomor faksimili Penyedia]

4.2 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak
Untuk Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak:
Nama : SLAMET BUDIYONO, SKM., [Link]
Berdasarkan Surat Keputusan
Pejabat yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak nomor
954/001/2024 tanggal 2 Januari 2024
tentang penetapan Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK), pejabat pengadaan
dan tim teknis pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran
2024
Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan ……
nomor .…. tanggal ……. [diisi
nomor dan tanggal SK pengangkatan
Wakil Sah Penyedia]
6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah
6.3.c Jaminan Kabupaten Pemalang.
44.4 &
44.6
27.1 Masa -2-
Masa Pelaksanaan selama 240 [dua ratus empat
Pelaksanaan puluh] hari kalender terhitung sejak Tanggal Mulai
Kerja yang tercantum dalam SPMK.

27.4 Masa Tidak Ada

Pelaksanaan
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)

33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 365 [tiga ratus

Pemeliharaan enam puluh lima] hari kalender terhitung sejak
Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).

33.19 Serah Terima Tidak ada

Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)

33.22 Masa Tidak ada

Pemeliharaan
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
35.1 Gambar As Gambar ‖As built‖ diserahkan paling lambat 7
Built dan (tujuh) hari kalender
Pedoman
Pengoperasian dan/atau pedoman pengoperasian dan
dan perawatan/pemeliharaan harus diserahkan paling
Perawatan/ lambat ..... (...... dalam huruf .........) hari kalender
Pemeliharaan setelah Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan.

38.7 Penyesuaian Penyesuaian harga tidak diberikan

Harga

45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP
Tagihan oleh Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak untuk pembayaran tagihan angsuran adalah
7 (Tujuh) hari kerja terhitung sejak tagihan dan
kelengkapan dokumen penunjang yang tidak
diperselisihkan diterima oleh Pejabat yang
berwenang untuk menandatangani Kontrak .
49.(i) Hak - 3 - Penyedia :
dan Hak dan kewajiban
Kewajiban 1. penyedia jasa wajib melaksanakan pekerjaan sesuai
Penyedia dengan spesifikasi yang telah disepakati dalam
kontrak;
2. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal
penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan
dalam kontrak;
3. melindungi, membebaskan dan menanggung tanpa
batas PPKom beserta instansi terhadap semua
bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau
tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan
biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Pembuat
Komitmen beserta instansinya (kecuali kerugian
yang mendasari tuntutan tersebut kesalahan atau
kelalaian berat Pejabat Pembuat Komitmen)
sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau
kerusakan peralatan dan harta benda penyedia,
dan atau cidera tubuh, sakit atau kematian personil
penyedia, dan atau kehilangan atau kerusakan
harta benda secara cidera tubuh, sakit atau
kematian pihak ketiga yang timbul dari
pelaksanaan kontrak, terlepas dari bagaimana,
kapan, atau dimana kerugian tersebut terjadi;
4. Sanggup mendaftarkan seluruh pekerja dalam
pekerjaan ini ke kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan.

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pejabat yang berwenang untuk
Mensyaratkan menandatangani Kontrak adalah
Persetujuan a. Perubahan pekerjaan berupa “Review Design”
Pejabat yang dan/atau perubahan desain lainnya,
berwenang b. Perubahan dan/atau penambahan item pekerjaan,
untuk c. Perubahan dan/atau penggantian spesifikasi teknis,
menandatang d. Perpanjangan waktu pelaksanaan,
ani Kontrak e. Perubahan/pembaharuan metode kerja,
f. Penggantian bahan dan/atau barang ME/ barang
spesifik yang akan menjadi bagian dari pekerjaan
konstruksi yang dikerjakan oleh penyedia,
g. Perubahan lingkup pekerjaan,
h. Penggantian personil, alat,
i. Perubahan program mutu
j. Pemberian kesempatan,
k. Usaha percepatan jadwal pekerjaan (fast track
schedulle)

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah
Mensyaratkan a. Dokumen Hasil Pengukuran (setting out),
Persetujuan pemasangan patok – patok BM atau TBM, Shop
Pengawas Drawing, dan As Built Drawing,
Pekerjaan b. Ijin Kerja (Request of work) penggunaan material
dan peralatan,
c. Laporan – laporan (opname pekerjaan, laporan
harian, laporan mingguan, dan laporan bulanan,
atau laporan – laporan yang bersifat khusus atas
perintah PPK selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak),
d. Data pendukung/ back up data perhitungan
kuantitas (volume), pengujian bahan/ material
konstruksi, pengujian hasil kualitas hasil pekerjaan
konstruksi, sebagai dokumen dalam menjamin setiap
pengajuan tagihan pembayaran prestasi kerja
e. Dan tindakan lain yang tertuang dalam SSUK, SSKK,
spesifikasi teknis/ gambar desain, dan/ atau
dokumen PCM
 58 Kepemilikan Penyedia -diperbolehkan
4- menggunakan salinan
Dokumen dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari
Pekerjaan Konstruksi ini dengan pembatasan sebagai
berikut: Penyedia tidak diperbolehkan menggunakan
salinan dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari
pekerjaan konstruksi ini tanpa seizin PPKom

65 Fasilitas Tidak ada fasilitas yang diberikan

66.1.(h) Peristiwa Sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK)

Kompensasi
70.1.(e) Besaran Uang Uang muka diberikan sebesar 20% (dua puluh
Muka persen) dari harga kontrak

70.2.(d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara:

Prestasi Termin
Pekerjaan

Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk

mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan :
1. Pembayaran Termin I 15% dari nilai kontrak
dipotong cicilan pengembalian uang muka sebesar
15% X Nominal Penarikan Termin I, dibayarkan
setelah prestasi pekerjaan 20%.
2. Pembayaran Termin II 30% dari nilai kontrak
dipotong cicilan pengembalian uang muka sebesar
30% X Nominal Penarikan Termin II, dibayarkan
setelah prestasi pekerjaan 35%.
3. Pembayaran Termin III 45% dari nilai kontrak
dipotong cicilan pengembalian uang muka sebesar
45% X Nominal Penarikan Termin III, dibayarkan
setelah prestasi pekerjaan 50%.
4. Pembayaran Termin IV 10% dari nilai kontrak
dipotong cicilan pengembalian uang muka sebesar
10% X Nominal Penarikan Termin IV, dibayarkan
setelah prestasi pekerjaan 100%.

70.3.(e) Pembayaran Tidak ada

Bahan
dan/atau
Peralatan
70.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk
Keterlambatan setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu
perseribu) dari Harga Kontrak (sebelum PPN)

78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur

Konstruksi dan Konstruksi selama 10 (sepuluh) tahun sejak
Pertanggungan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.
terhadap b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan
Kegagalan ditetapkan selama 10 (sepuluh) tahun sejak
Bangunan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.

79.3 Penyelesaian
Perselisihan/ Penyelesaian perselisihan/sengketa para pihak dilakukan
Sengketa melalui LPSK (Layanan Penyelesaian Sengketa Kontrak)
LKPP
 -5-

LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Jumlah
Jabatan dalam Pengalaman
No Personel Sertifikasi Kompetensi Kerja Ket
Pekerjaan ini Kerja Profesional
Manajerial
1 1 orang Manajer 4 tahun SKA Ahli Madya Manajemen Proyek (602) atau
Pelaksana/Proyek Bangunan SKK Ahli Madya Manajemen Proyek Jenjang 8
Rumah Sakit atau
SKA Ahli Utama Manajemen Proyek (602) atau
SKK Ahli Utama Manajemen Proyek Jenjang 9
2 1 orang Manajer Teknik 3 tahun SKA Ahli Madya teknik Bangunan Gedung
Bangunan (201) atau SKK Ahli Madya Teknik Bangunan
Rumah Sakit Gedung Jenjang 8
atau
SKA Ahli Utama teknik Bangunan Gedung
(201) atau SKK Ahli Utama Teknik Bangunan
Gedung Jenjang 9
atau
SKA Ahli Madya Arsitek (101) atau SKK Arsitek
Madya Jenjang 8
atau
SKA Ahli Utama Arsitek (101) atau SKK Arsitek
Utama Jenjang 9
3 1 orang Manajer Keuangan 2 tahun

4 1 orang Ahli K3 Konstruksi 3 tahun SKA Ahli Muda K3 Konstruksi (603) atau SKK
Ahli Muda K3 Konstruksi Jenjang 7 atau Ahli
Muda Keselamatan Konstruksi Jenjang 7
atau
SKA Ahli Madya K3 Konstruksi (603) atau SKK
Ahli Madya K3 Konstruksi Jenjang 8 atau Ahli
Madya Keselamatan Konstruksi Jenjang 8
0 tahun

Keterangan :
1. Daftar Personil dilampiri dengan :
- Scan Sertifikasi Kompetensi Kerja,
- Daftar Riwayat Pengalaman Kerja atau Surat Referensi dari Pejabat Penandatangan Kontrak,
sebagaimana yang dipersyaratkan dan diunggah dalam dokumen penawaran;
2. Personil memiliki KTP, NPWP, dan Sertifikasi Kompetensi Kerja ditunjukkan pada saat Rapat
Persiapan Penunjukkan Penyedia;
 -6-

DAFTAR PERALATAN UTAMA

No Nama Peralatan Utama Kapasitas Jumlah Kondisi Status Kepemilikan Ket

1 Batching Plant 40 m3/jam 1 Unit Baik Milik Sendiri/Sewa

beli/Sewa
2 Concrete Vibrator 5 hp 2 Unit Baik Milik Sendiri/Sewa
beli/Sewa
3 Dump Truck 5 - 10 ton 3 Unit Baik Milik Sendiri/Sewa
beli/Sewa
4 Excavator PC 200 3 Unit Baik Milik Sendiri/Sewa
beli/Sewa
5 Concrete Pump Truck 4 Mpa 1 Unit Baik Milik Sendiri/Sewa
beli/Sewa
6 Vibro Roller 5 – 10 ton 2 Unit Baik Milik Sendiri/Sewa
beli/Sewa

Keterangan :
1. Bukti kepemilikan peralatan diunggah dalam dokumen penawaran;
2. Milik sendiri, dibuktikan dengan bukti kepemilikan peralatan (STNK, BPKB, invoice, kuitansi,
bukti pembelian, surat perjanjian jual beli, atau bukti kepemilikan lainnya);
3. Bukti kepemilikan peralatan yang berupa sewa beli yaitu surat perjanjian sewa beli, invoice uang muka,
kuitansi uang muka, angsuran, atau bukti sewa beli lainnya;
4. Bukti peralatan yang berupa sewa yaitu surat perjanjian sewa beserta bukti kepemilikan/penguasaan
peralatan dari pemberi sewa berupa:
1) Bukti kepemilikan peralatan dari pemberi sewa yaitu STNK, BPKB, invoice, kuitansi,
bukti pembelian, surat perjanjian jual beli, atau bukti kepemilikan lainnya; atau
2) Bukti penguasaan peralatan pemberi sewa dapat berupa:
a) Surat pengalihan hak dari pemilik peralatan ke pemberi sewa;
b) Surat kuasa dari pemilik peralatan ke pemberi sewa;
c) Surat pernyataan penguasaan alat ke pemberi sewa; atau
d) Bukti pendukung lainnya yang mencantumkan adanya pemberian kuasa peralatan dari
pemilik peralatan ke pemberi sewa.
5. Jarak tempuh lokasi Batching plant maksimal 80 km dari lokasi pekerjaan, batching plant memiliki Izin
Usaha Industri (IUI) yang masih berlaku/perijinan berusaha berbasis risiko sesuai kegiatan usaha,
sertifikat laik operasi, sertifikasi kalibrasi dari metrology untuk timbangan bahan, agregat dan bahan
pengisi tambahan yang masih berlaku ditunjukkan pada saat rapat persiapan penunjukan penyedia.
 -7-

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PEMBANGUNAN LANJUTAN RUMAH SAKIT TIPE D RANDUDONGKAL

NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA

1 PEKERJAAN PERSIAPAN
a. Mobilisasi Alat Penunjang Pekerjaan - Kecelakaan akibat operasional alat berat
b. Pekerjaan Cut and Fill dan Perataan Tanah - Pekerja tertabrak alat berat, sarana terguling
c. Pemasangan Pagar Keliling - Tertancap material tajam di tanah
d. Pembuatan Gudang Kerja - Kecelakaan akibat penggunaan peralatan kurang
baik

2 PEKERJAAN STRUKTUR BAWAH

a. Galian dan Urugan Tanah - Terjatuh pada lubang galian
b. Pekerjaan Pasangan Pondasi Batu Belah dan - Terkena jatuhan material
Rollag
c. Pekerjaan Pembesian Beton Pondasi Footplat - Kecelakaan akibat penggunaan peralatan
pembesian
d. Pekerjaan Bekisting Beton Pondasi Footplat - Terluka akibat peralatan pemasangan perancah
e. Pekerjaan Pengecoran Beton Pondasi Footplat - Terluka akibat peralatan pengecoran

3 PEKERJAAN STRUKTUR ATAS

a. Pekerjaan Pembesian Sloof, Balok, Plat, dan - Kecelakaan akibat penggunaan peralatan
Kolom pembesian
b. Pekerjaan Bekisting Sloof, Balok, Plat, dan - Terjatuh saat pasang bongkar perancah/bekisting
Kolom
c. Pekerjaan Pengecoran Beton Sloof, Balok, Plat, - Terluka akibat peralatan pengecoran
dan Kolom

4 PEKERJAAN RANGKA ATAP

a. Pemasangan Rangka Atap Kuda-kuda Baja - Terjatuh dari atap
Ringan + Aksesoris

5 PEKERJAAN LANGIT-LANGIT
a. Pasang Rangka Hollow dan Plafond - Terjatuh dari scaffolding atau perancah saat
pemasangan langit-langit

6 PEKERJAAN DINDING DAN LANTAI

a. Pekerjaan Pasangan Dinding - Terjepit material
b. Pekerjaan Finishing Lantai - Terluka akibat kecelakaan dari penggunaan alat

7 PEKERJAAN KUSEN, PINTU DAN JENDELA

a. Pekerjaan Kusen, Pintu dan Jendela - Terjepit material maupun alat

8 PEKERJAAN SANITASI
a. Pekerjaan Plumbing dan Sanitasi - Terluka akibat material atau alat yang tajam
 -8-

9 PEKERJAAN MEKANIKAL
a. Pekerjaan Tata Udara - Terjatuh dari scaffolding atau perancah
b. Pekerjaan Hydrant - Kecelakaan akibat penggunaan alat

10 PEKERJAAN ELEKTRIKAL
a. Pekerjaan Instalasi Listrik Tegangan Tinggi - Tersetrum aliran listrik
b. Pekerjaan Instalasi Listrik Tegangan Rendah - Tersetrum aliran listrik

11 PEKERJAAN CAT
a. Pekerjaan Pengecatan - Pekerja terpeleset

12 PEKERJAAN LAIN-LAIN
a. Pekerjaan Dinding Penahan Tanah/Talud - Terluka akibat kecelakaan dari penggunaan alat
b. Membuat Rumah Genset - Tertabrak material saat manuver alat
c. Membuat IPAL - Pekerja terjatuh pada lubang galian
d. Pemasangan Penerangan Jalan Umum - Tertimpa material
e. Pemasangan Instalasi di Kawasan - Menginjak bahan material tajam
 MATA PEMBAYARAN UTAMA ( MPU )

Pekerjaan : PEMBANGUNAN LANJUTAN RUMAH SAKIT TIPE D RANDUDONGKAL

Lokasi : Jalan Raya Randudongkal-Moga, Desa Mejagong, Kecamatan Randudongkal, Kabupaten Pemalang, Jawa Tengah 52353
Tahun : 2025
NO. URAIAN PEKERJAAN
a b
1 Pasang paving K-300 tebal 8 cm
2 Pemasangan genset 350 kVA, 220/ 380 V, 50 Hz, type silent
3 Pemasangan tangki panel FRP 198 m3
4 Pemasangan Penutup Atap Metal Bergelombang Bertekstur 0.35 TCT
5 Pemasangan IPAL kap. 60 m3/ hari
6 Pemasangan diesel fire pump 750 GPM
7 Galian tanah dengan excavator dan perataan lahan
8 Membuat pasangan pondasi Batu Belah, Campuran 1 : 5
9 - Besi
10 Pemasangan elektric fire pump 750 GPM
11 Pekerjaan plesteran mortar
12 Pekerjaan dinding bata ringan tebal 10 cm
13 Pemasangan PJU LED 100 W (double pool), lengkap dengan instalasi, tiang oktagonal, dan pondasi
14 Membuat lantai kerja tebal 10 cm beton f'c 15 Mpa
15 Pemasangan Atap Utama Gedung, Sistem Rangka Baja Ringan, lengkap dengan Pengaku, Reng, dan Aksesoris
16 Timbunan tanah kembali dan perataan lahan
17 - Beton mutu f'c 21 Mpa
18 Pemasangan pipa BS SCH-40 dia. Ø 4", (100 mm)
19 Pemasangan Homogeneous tile 60 x 60 cm, Polished
20 Urugan pasir tebal 5 cm
21 Pemasangan Rangka Hollow Metal 40 x 40 mm
22 Pemasangan Keramik dinding 30 x 60 cm
Pemasangan Atap Selasar Gedung termasuk Tiang Penyangga selasar, Sistem Rangka Baja Ringan, lengkap dengan Pengaku, Reng,
23 dan Aksesoris
24 Pemasangan Homogeneous tile 60 x 60 cm, Unpolished
25 Pemasangan kabel NYY 4 x 150 mm2 dari MDP s/d SDP.1 (LAB)
26 Urugan sirtu tebal 5 cm
27 Pekerjaan acian dan skoning semen mortar
28 - Wiremesh M8-150
29 Pemasangan Rangka Baja IWF 200.100.5,5.8.11, lengkap dengan pemasangan voute dan aksesoris
30 Pemasangan pagar pengaman temporer
31 - Bekisting balok 3x pakai
32 Pemasangan panel MDP, inc. sistem ATS
33 Pemasangan PJU LED 100 W (single pool), lengkap dengan instalasi, tiang oktagonal, dan pondasi
34 - Bekisting kolom 3x pakai
35 Pemasangan jockey pump 25 GPM
36 Insulasi Atap Double Layer Alumunium Foil tipe Bubble tebal 5 mm
37 Pemasangan instalasi kotak kontak, kabel NYM 3 x 2,5 mm2 dalam conduit dia. Ø 20 mm

38 Pemasangan Rangka Atap dan Tiang Penyangga Doorlop, Rangka Baja Ringan, lengkap dengan Pengaku, Reng, dan Aksesoris
39 Pemasangan electric pump panel
40 Pekerjaan pemasangan kanstin jepit
41 Pemasangan Hospital Plint, bahan Fiber warna putih
42 Pemasangan Pintu tipe P2
43 Pekerjaan pondasi rollag bata merah tebal 1 batu, Campuran 1 : 3
44 Pemasangan unit AC split wall mounted (18.000 Btu/h)
45 Pemasangan Jendela tipe JBV4
46 Pekerjaan cat dinding dalam bangunan
47 Pemasangan pipa PVC AW dia. Ø 8", (200 mm)
48 Pekerjaan Kolom praktis
49 Pemasangan kabel NYY 4 x 16 mm2 + BC 10 mm2 dari SDP.1 (LAB) s/d PP.1 (IGD)
50 Pekerjaan tanah humus tebal 20 cm
51 Pemasangan downlight slim 15 W
52 Pekerjaan rumput gajah mini
53 Pemasangan kabel tray 300 x 100 mm berikut penggantung dan aksesoris lainnya
54 Pemasangan gate valve 16 K dia. Ø 4", (100 mm)
55 Pemasangan kabel tray 400 x 100 mm berikut penggantung dan aksesoris lainnya
56 Pemasangan Pintu tipe PD1
57 Pekerjaan cat dinding luar bangunan
58 Pemasangan U-Ditch 60 x 60 x 120 cm
59 Pekerjaan dinding partisi bahan kalsium silikat tebal 9 mm (2 sisi), lengkap dengan rangka
60 Pemasangan Pintu tipe PD2
61 Pemasangan kabel NYY 4 x 95 mm2 dari SDP.1 (LAB) s/d SDP.2 (RANAP)
62 Pemasangan unit AC split ceiling cassette (34.100 Btu/h)
63 Pemasangan diesel pump panel