SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat (sesuai KK/KTP) :
Adalah orang tua/wali calon peserta didik baru tersebut di bawah ini:
NIK :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
NISN :
Alamat (sesuai KK/KTP) :
Asal SD/MI :
Menyatakan bersedia diproses secara hukum dan bersedia anak saya menerima sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan jika memalsukan bukti atau dokumen
yang diserahkan pada penerimaan peserta didik baru tahun pelajaran 2022/2023.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tasikmalaya, ........ Juni 2022
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 10.000
Tanda Tangan Otu/Wali
..........................................................
Keterangan:
1. Surat Pernyataan yang bermaterai Asli dan telah ditandatangani Ortu/wali di scan pada saat
melakukan pendaftaran sesuai jalur PPDB yang dipilih, dan di upload bersama
bukti/dokumen lainnya yang akan dijadikan dasar seleksi.
2. Surat Pernyataan yang bermaterai Asli dan telah ditandatangani Ort/wali diserahkan kepada
sekolah yang dituju setelah calon peserta didik melaksanakan daftar ulang bersama dokumen
kelengkapan lainnya.