BERITA ACARA
PERMOHONAN PEMBATALAN NOMOR IJAZAH
TAHUN AJARAN 2024/2025
Pada hari ini, …………….…………….……, tanggal ……..……, bulan ………..…….…..………….…, tahun …………….………,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
nama : Abdurrahman,S.P
NIP : -
jabatan : Kepala Sekolah
bertindak untuk dan atas nama:
satuan pendidikan : SMK IT Karya Cendikia
NPSN : 70036091
Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan seluruh nomor ijazah yang tercantum pada No.
SK Penetapan Kelulusan 017/ SMKIT- KC/ V/2025 dan No. SPTJM 2FB984318D32, dengan rincian
sebagai berikut:
Permasalahan
Susulan data siswa valud dns
Kronologi
Dokumen pendukung terlampir (jika ada).
Demikian Berita Acara Permohonan Pembatalan Nomor Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatian dan tindak lanjutnya, kami ucapkan terima kasih.
Menyetujui, Kab. Lombok Tengah, ..........................
Penanggung Jawab, Pemohon,
..........................................
Meterai Asli Rp. 10.000
Abdurrahman,S.P
..........................................
NIP. -
NIP. ..................................