KOP SKPD

Arga Makmur, 2025

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Berkas Sdr. Pejabat Pengadaan
Perihal : Permintaan Proses Pengadaan Di
secara e-Purcashing TEMPAT

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Dokumen Pelaksanaan

Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas/Kantor/Kecamatan
……………….. Kabupaten Bengkulu Utara serta dalam rangka pelaksanaan
kegiatan………………….., bersama ini disampaikan Permintaan Proses
Pengadaan Secara E-Purchasing paket Pengadaan …………….. untuk Sub
Kegiatan ……….. Sebagai bahan dalam pelaksanaan proses pengadaan,
terlampir disampaikan :

1. Kerangka Acuan Kerja (KAK);

2. Spesifikasi Barang/Jasa;
3. Rancangan Kontrak/Surat Pesanan;
4. Foto Copy RKA/DPA/DPPA;
5. Rencana Umum Pengadaan (RUP);
6. Daftar Pengumpulan Referensi Harga;
7. Soft copy file dalam format portable document format (pdf).
Demikian disampaikan, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas/Badan/Kantor
Kabupaten Bengkulu Utara

Nama Lengkap + Gelar

Pangkat/Golongan
NIP. ………..
 KOP SKPD

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Nama Paket Pengadaan :

A. Pendahuluan
1. Latar Belakang :
2. Maksud dan Tujuan :
3. Lokasi Kegiatan :
4. Sumber Dana :
5. Nama dan Organisasi Pelaksana : a. Nama SKPD :
b. Nama PA :
B. Ruang Lingkup
1. Lingkup Kegiatan : Lingkup kegiatan Pengadaan ………ini
adalah pengadaan barang beserta
pengiriman dengan tujuan akhir pengiriman
adalah Dinas/Kantor/Badan……….
2. Kualifikasi dan Klasifikasi Penyedia : Penyedia lokal yang berlokasi di Kabupaten
Bengkulu Utara yang terdaftar dan
memenuhi persyaratan pada aplikasi E-
Katalog lokal/Sektoral/Nasional Kabupaten
Bengkulu Utara
3. Keluaran Pekerjaan :
4. Jangka Waktu Penyelesaian Kegiatan : Pekerjaan ini dilaksanakan sejak ditanda
tanganinya Surat Pesanan dan berakhir
sampai dengan akhir tahun anggaran 2025
5. Pembayaran : Pembayaran dilakukan dengan cara bertahap
sesuai dengan pengiriman barang dan
dibayar secara tunai serta pembayaran harus
dipotong denda (apabila ada) dan pajak
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di : Arga Makmur

Pada tanggal : Mei 2024

Kepala Dinas/Kantor/Badan……
Kabupaten Bengkulu Utara

Nama Lengkap + Gelar

Pangkat/Golongan
NIP. ………..
 KOP SKPD

CONTOH SPESIFIKASI TEKNIS PAKET E-PURCHASING

Program : ...........................................................................
Kegiatan : ...........................................................................
Sub Kegiatan : ...........................................................................
Lokasi Pengadaan : ...........................................................................
Nama Paket Pengadaan : Pengadaan Pakaian Dinas Harian Khaki

Elemen
No. Uraian Spesifikasi Keterangan
Spesifikasi
1 Mutu / Kualitas Spesifikasi Komposisi : a. Merek
1. Pakaian Pria b. Standar
a. Model Pakaian Dinas : Kemeja Dinas Harian Industri
untuk hari senin dan selasa c. Sampel
b. Model Lengan Pakaian : lengan pendek d. Teknis
c. Model Bawahan Pakaian Dinas : Celana e. Komposisi
panjang f. Fungsi Dan
d. Ukuran Pakaian : M, L, XL , XXL Kinerja
e. Jenis Bahan : American Drill atau Japan Drill (pilih salah satu
f. Warna/Corak/Motif : Khaki muda (dapat atau lebih)
dilampirkan contoh gambar pakaian)
g. Atribut dan Kelengkapan Pakaian Dinas :
 lambang daerah sebelah kanan
 lambang korpri diatas kantong sebelah
kiri
2. Pakaian Wanita
a. Model Pakaian Dinas : Kemeja Dinas Harian
untuk hari senin dan selasa
b. Model Lengan Pakaian : lengan pendek
c. Model Bawahan Pakaian Dinas : Rok
d. Tambahan : Jilbab
e. Ukuran Pakaian : M, L, XL , XXL
f. Jenis Bahan : American Drill atau Japan Drill
g. Warna/Corak/Motif : Khaki muda (dapat
dilampirkan contoh gambar pakaian)
h. Atribut dan Kelengkapan Pakaian Dinas :
 lambang daerah sebelah kanan
 lambang korpri diatas kantong sebelah
kiri

2 Jumlah / Jenis kelamin Ukuran

Kuantitas M L XL XXL
Pria 20 20 10 5
Wanita 35 10 10 3
Jumlah 55 30 20 8
Total 113
3 Tempat Kantor dinas Pendidikan Kabupaten Konoha, di
ruang Kepala Bidang Pendidikan Dasar
4 Waktu 30 Hari Kalender
 Elemen
No. Uraian Spesifikasi Keterangan
Spesifikasi
5 Tingkat 1. Produk diantarkan ke kantor Dinas Pendidikan
Layanan Kabupaten Konoha
2. Setiap Pakaian dikemas dalam kemasan plastik
yang aman dan tidak basah atau rusak ketika
sampai di dinas pendidikan kabupaten
konoha ruang Kepala Bidang Pendidikan
Dasar;
3. Apabila terdapat Pakaian atau bagiannya yang
rusak, penyedia segera mengganti dalam waktu
7 x 24 jam atau sesuai kebutuhan dari
PA/KPA/PPK;
4. Layanan tambahan lainnya ………(apabila
ada)
Link E-katalog : [Link]
[Link]/katalog/produk/detail/75836268?lang=id&type=regency
Diakses tanggal : ………………..

Kwandang, 2025
Ditetapkan oleh :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran/
Pejabat Pembuat Komitmen

NAMA…………..
NIP…………..
 KOP SKPD

CONTOH SPESIFIKASI TEKNIS PAKET E-PURCHASING LAPTOP

Program : ...........................................................................
Kegiatan : ...........................................................................
Sub Kegiatan : ...........................................................................
Lokasi Pengadaan : ...........................................................................
Nama Paket Pengadaan : Pengadaan Laptop

1. SPESIFIKASI MUTU/KUALITAS

Nama barang Laptop Asus A416MA

/ merek/ Tipe
Link katalog [Link]
[Link]/katalog/produk/detail/77150456?lang=id&type=ge
neral
Operating System
Windows 11 Home - recommends Windows 11 Pro for business Free Upgrade to
Windows 11¹ (when available, see below

Procrssor
Intel® Celeron® N4020 Processor 1.1 GHz (4M Cache, up to 2.8 GHz)
Intel® Pentium® Silver N5030 Processor 1.1 GHz (4M Cache, up to 3.1 GHz)

Graphics
Intel® UHD Graphics 600

Display
14.0-inch, FHD (1920 x 1080) 16:9 aspect ratio, LED Backlit, 60Hz refresh rate, 200nits,
45% NTSC color gamut, Anti-glare display, (Screen-to-body ratio)82%

Memory
8GB DDR4 SO-DIMM

Storage
512GB M.2 NVMe™ PCIe® 3.0 SSD

Expansion Slots (includes used)

1x STD 2.5” SATA HDD
I/O Ports
1x USB 3.2 Gen 1 Type-A
1x USB 3.2 Gen 1 Type-C 2x USB
2.0 Type-A
1x HDMI 1.4
1x 3.5mm Combo Audio Jack 1x DC-
in
Micro SD card reader (on selected model) Keyboard &
Touchpad
Backlit Chiclet Keyboard, Touchpad

Camera VGA
camera

Audio SonicMaster
Built-in speaker
Built-in microphone with
Cortana support

Network and Communication

Wi-Fi 5(802.11ac) (Dual band) 1*1 + Bluetooth® 5.1 Wireless Card (*Bluetooth® version
may change with OS version different.)

Battery
37WHrs, 2S1P, 2-cell Li-ion

Power Supply
ø4.0, 33W AC Adapter, Output: 19V DC, 1.75A, 33W, Input: 100-240V AC
50/60Hz universal

Weight
1.60 kg (3.53 lbs)

Dimensions (W x D x H)
32.54 x 21.60 x 1.99 ~ 1.99 cm (12.81" x 8.50" x 0.78" ~ 0.78")

Built-in Apps
McAfee

Features
System diagnosis Battery
health charging Splendid
Function key lock WiFi
SmartConnect

Microsoft Office
Office Home and Student 2021 included

Ecolabels & Compliances Energy star

Security

BIOS Booting User Password Protection Trusted Platform

Module (Firmware TPM) McAfee® LiveSafe™
Fingerprint sensor integrated with Touchpad Security Lock
 Included in the Box
¹The Windows 11 upgrade will be delivered to qualifying devices late 2021 into 2022.
Timing will vary by device. Certain features require specific hardware (see
[Link]/windows11-spec)

2. SPESIFIKASI JUMLAH

DAFTAR KUANTITAS
No Item Barang/Jasa Satuan
1 Laptop Asus A416MA 10 unit

3. SPESIFIKASI WAKTU

Waktu pelaksanaan 30 hari kalender

Kebutuhan waktu -
pelayanan (jika ada)

4. SPESIFIKASI TEMPAT

Lokasi kedatangan barang Jl. Medan Merdeka no 16 Jakarta Pusat

Metode transportasi dan 1. Pengepakan:
pengepakan a. Gunakan bahan pelindung berkualitas tinggi,
seperti busa atau buble wrap, untuk
melindungi komponen radar dari benturan
dan goresan selama pengiriman.
b. Kemas komponen secara terpisah untuk
mencegah kerusakan akibat kontak antara
komponen yang berbeda.
c. Jangan lupa untuk menyertakan instruksi
perakitan, panduan pemeliharaan, dan
dokumentasi lain yang diperlukan.
2. Pengiriman:
a. Pilih perusahaan pengiriman yang memiliki
reputasi baik dan pengalaman dalam
mengirim peralatan sensitif dan berharga.
b. Pastikan perusahaan pengiriman memiliki
asuransi yang mencakup kerusakan atau
kehilangan peralatan selama transit.
c. Pertimbangkan metode pengiriman yang
sesuai dengan jadwal dan kebutuhan Anda,
seperti pengiriman darat, udara, atau laut.
d. Koordinasikan dengan perusahaan pengiriman
tentang penanganan khusus yang mungkin
diperlukan untuk mengangkut dan
membongkar komponen radar.
e. Pastikan untuk melacak pengiriman dan
berkomunikasi dengan perusahaan
pengiriman tentang perkiraan waktu
kedatangan peralatan.
 3. Penerimaan dan inspeksi:
a. Saat peralatan tiba di lokasi, periksa kondisi
kotak atau peti kayu untuk memastikan tidak
ada tanda-tanda kerusakan yang jelas.
b. Buka kotak atau peti dan periksa komponen
radar secara menyeluruh untuk memastikan
tidak ada kerusakan yang terjadi selama
pengiriman.
c. Jika ada kerusakan yang ditemukan, segera
laporkan ke perusahaan pengiriman dan
produsen radar untuk mengklaim asuransi atau
penggantian komponen yang rusak.
d. Meminta seluruh dokumen garansi produsen
resmi terhadap seluruh unit yang dibeli

Informasi lainnya terkait -

waktu

5. SPESIFIKASI PELAYANAN
Tingkat pelayanan  Garansi barang minimal 1 Tahun
barang/jasa Tuntutan  Kebijakan Garansi Produk
terhadap  Jaminan Purnajual minimal 3 Tahun
tingkat pelayanan dari  Tehcnical Support
penyedia barang/jasa  Layanan Perbaikan (Lokasi layanan Perbaikan)
hendaknya dinyatakan  Layanan Umum
secara spesifik dan  Kontak Layanan

terukur. Petunjuk teknis

di bawah ini
Pelatihan Pelatihan pengguna: Pelatihan pengguna
mengenai pengoperasian dan pemeliharaan alat
harus disediakan oleh produsen atau distributor
untuk memastikan penggunaan yang benar dan
efisien alat.
Pemeliharaan Aspek pemeliharaan yang ditanggung dalam garansi purna
Aspek pemeliharaan jual adalah:
dan perbaikan harus Sparepart
1. Adaptor
dinyatakan dalam
2. Baterai
ruang lingkup
3. Dongle
spesifikasi. Lihat
4. Mini Dock
petunjuk teknis di
5. Drivr Disk Optik
bawah ini.
6. Stylus
Informasi lainnya terkait
spesifikasi pelayanan
(jika ada)
PRIORITAS PRODUK DALAM NEGERI

Produk Negara Asal China

Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) 24.85
Bobot Manfaat 0%
Perusahaan (BMP)
Nama Produk TKDN PT. Asus Technology Indonesia Batam
Link TKDN di website Kementerian Perindustrian P3DN | Home ([Link])

PRIORITAS USAHA MIKRO, KECIL DAN KOPERASI

Produk Dapat disediakan oleh Usaha Mikro Kecil dan Koperasi

REFERENSI

Nama Toko Alamat Link Survey Harga Tanggal

Survei
AMP Official Jakarta Pusat Jual ASUS A416MA- Rp5.299.000 18/02/20
Store EB421TS-EB422TS- 24
N4020 4GB
256GB
PCIe - Intel UHD
Graphics 14inch FHD
IPS W10 OHS-
Transparant silver di
Lapak AMP Official
Store | Bukalapak
Hosana Jakarta Pusat Rekomendasi LAPTOP Rp4.399.000 18/02/20
Komputer ASUS A416MA 24
N4020 4GB 256GB
SSD 14" INTEL HD
WIN10 OHS terbaru &
terlengkap | Tokopedia

Ditetapkan di .... tanggal ...

Pejabat Penandatangan/ Pengesahan Tim Pendukung
Tanda Bukti Perjanjian
1. Ini Budi
2. Ini Ibu Budi

Budi Prakoso Sekali 3. Ini Bapak Budi

 KOP SKPD

RKA/DPA
 KOP SKPD

RENCANA UMUM PENGADAAN

 KOP SKPD

DAFTAR PENGUMPULAN REFERENSI HARGA

No. Uraian Daftar Referensi Harga

Kepala Dinas/Badan/Kantor
Kabupaten Bengkulu Utara

__________________
Pangkat/Golongan
 SPESIFIKASI TEKNIS

PAKET PENGADAAN Belanja Alat Tulis Kantor Kebutuhan UPT OPJD Medan Selatan
PPK M. Kelana Putra Sembiring, [Link]
ID RUP 41616576

SPESIFIKASI UMUM Membantu untuk kebutuhan kegiatan Kantor UPT

Penyedia dengan Nomor Induk Berusaha (NIB) Badan Usaha dengan KBLI 46421 (Perdagangan Besar Alat Tulis dan Gambar) dan
mempunyai Pengalaman pada KBKI 61251 (Jasa Perdagangan Besar Buku, Koran, majalah, dan alat-alat tulis atas dasar balas jasa
atau kontrak) dengan ketentuan:
a) Penyediaan jasa pada divisi yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak;
b) Penyediaan jasa sekurang-kurangnya dalam kelompok/grup yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak;
c) Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun dan belum memiliki pengalaman dikecualikan dari
ketentuan pengalaman sebagaimana dimaksud pada huruf a) dan b) untuk paket pengadaan dengan nilai
sampai dengan paling banyak Rp.[Link],00 (dua miliar lima ratus juta rupiah)

SPESIFIKASI MUTU/KUALITAS
SPESIFIKASI KINERJA:
1. Item barang/produk harus dalam kondisi siap pakai

SPESIFIKASI JUMLAH
No Nama Barang Volume Spesifikasi Teknis (Minimal)
1 Amplop Aa 50 Kotak 1. Bahan : Kertas
2. Warna putih
3. Ukuran amplop 110 x 230 mm
2 Anak Hekter besar 40 Kotak Uk. 3
3 Anak Hekter Besar 120 Kotak Uk. 10
4 Bantal Stempel No. 123 10 Buah 1. Tipe : No 2
2. Ukuran : 16 x 10.8 x 1.8 cm
3. Bantal : 14.2 x 8.2 cm
4. Bak stempel untuk segala stempel dan tinta, menyimpan tinta dengan aman dan-
tidak cepat habis atau kering
5 Binder Clip 107 45 Kotak 1. Binder Clip 107 ukuran (9mm)
6 Binder Clip 111 90 Kotak 1. Binder Clip 111 ukuran (25mm)
7 Binder Clip 155 32 Kotak 1. Binder Clip 155 ukuran (32mm)
8 Binder Clip 200 100 Kotak 1. Binder Clip 200 ukuran (41mm)
9 Blanko Kwitansi warna isi 100 lbr 2 Piece 1. Buku kwitasi berwarna isi 100 lembar
10 Buku Folio 80 Gr Jahit Benang 50 Buah 1. Buku soft cover kas ukuran Folio/F4
2. Ukran buku : 31 x 21 cm
3. 1 buku = 80 halaman
Buku Standart Ekspedisi 50 Buku 1. Buku Ekspedisi isi 90 lembar
11
2. Bahan cover karton
12 Dvd R Kosong 3 Buah Penyimpanan Data
13 Gunting Kertas 50 Buah 1. Ukuran Gunting : 21 x 7.9 cm
2. Besi stainless
14 Hekter HD 03 Max 12 Buah 1. Stapler HD 03 Max
2. Kuat dan anti macet
3. Tersedia warna pilihan
15 Hekter HD 10 Max 50 Buah 1. Stapler HD 10 Max
2. Kuat dan anti macet
3. Tersedia warna pilihan
16 Kertas A4 50 Rim 1. Ukuran A4 (210x297mm)
2. Berat 70g/m2
3. Isi 1 pak : 50 lembar
17 Kertas Foto Uk. Folio 50 Kotak 1. Ukuran : F4 (210 x 330mm)
2. Ketebalan : 210 Gsm
3. Isi 1 pak : 20 lembar
18 Kertas HVS F4 204 Rim 1. Ukuran F4 (210x330mm)
2. Berat 70 Gsm
3. Isi 1 pak : 50 lembar
19 Kertas Ukuran A3 70 Rim 1. Ukuran A3 (297x420mm)
2. Berat 70 Gsm
3. Isi 1 pak : 50 lembar
20 Lem Fox 30 Buah 1. Lem kertas
2. Berat 60 gram
21 Lem Kertas Botol Besar 1. Lem PVAC putih
50 Buah 2. Isi 150 gram
3. Kegunaan : Untuk Kertas & Kayu, Plamur tembok, koraltex dll
22 Lem Uhu 5 Buah 1. Lem Uhu lem cair 35 ml
23 Letter File 50 Buah 1. Bahan Karton
2. Ukuran (35cm x 26,5cm x 5,5cm)
24 Map Biasa 400 Buah 1. Ukuran: Folio / F4
25 Map Odner 100 Buah 1. Ukuran: Folio / F4
2. Ukuran : 28 x 7 x 35cm
26 100 Buah 1. Warna : Hijau, Kuning, Merah, Biru, Hitam
Map Plastik Folio Kancing
2. Ukuran : 39 cm x 27 cm x 7 cm
27 Papan Tulis Putih 2 Buah 1. Ukuran : Panjang 60 cm x Lebar 90 cm
2. Mudah untuk dibersihkan

Page 1 of 2
 SPESIFIKASI JUMLAH
No Nama Barang Volume Spesifikasi Teknis (Minimal)
28 Paper Clips (Besar) 40 Kotak 1. paper Clips No. 5
29 Paper Clips (Kecil) 30 Kotak 1. paper Clips No. 3
30 Pelobang Kertas 4 Buah 1. Ukuran : 30 XL
2. Warna: Random
3. Lubang: 2 Buah (5 mm)
4. Jarak: 80 mm
5. Dapat digunakan pada kertas sebanyak 13 Lembar
31 Penggaris Besi Uk 60 cm 14 Buah 1. Panjang 60 cm
2. Tebal : 0.75 mm
3. Bahan : Stainless Steel
4. Warna Produk : Silver
5. Bahan Produk : Stainless Steel (Besi)
32 Penghapus Karet Merk Pelikan 50 Buah 1. Penghapus pensil ukuran kecil
33 Pensil 2B 20 Lusin 1. Tipe : 2B
2. Ukuran Pensil : 17.7 x 0.8 cm
3. Isi pensil yang kuat
4. Lulus Uji Komputer
34 Pisau Cutter 40 Buah 1. Ukuran : Besar ( 18cm x 3.5cm )
2. Jenis Pisau : Menggunakan Pisau L-150 (18mm)
35 Post It Warna Warni 20 Buah 1. Ukuran : Kecil
2. Warna : warna-warni
36 Pulpen Balliner 20 Lusin 1. Pulpen Balliner
2. Warna : Hitam & Biru
3. 1 Box isi 12 buah
37 Pulpen My Gel Biru 20 Lusin 1. Type My Gel
2. Nib Point = 0.5 Mmm
3. Warna biru
38 Pulpen Snowman/Standart 35 Lusin 1. Type Snowman/Standart
2. Warna hitam dan biru
39 Rautan Pensil 25 Buah 1. Terbuat dari bahan yang aman dan berkualitas
2. Ukuran ± 3.5 x 3 x 3 cm
3. Praktis, dilengkapi dengan tutup, terdapat 2 lubang serutan
40 Selotip Bening Besar 30 Gulung 1. Ukuran 48mm
41 Selotip Bening Sedang 30 Gulung 1. Ukuran 24mm
42 Selotip Linen Hitam Besar 30 Gulung 1. Ukuran 48mm
43 Selotip Linen Hitam Sedang 30 Gulung 1. Ukuran 24mm
44 Spidol Hitam Non Permanen 50 Buah 1. Spidol Isi Ulang Non Permanen
2. Bisa diisi ulang
3. Bisa dihapus
4. Warna Hitam, Merah & Biru
45 Spidol Permanen Uk. Sedang 25 Buah 1. Spidol Isi Ulang Permanen
2. Tidak Bisa dihapus
3. Warna Hitam, Merah & Biru
46 Stabilo 50 Buah 1. Jenis : Highlighter / STABILO
2. Warna : 4 Warna
47 Tinta isi Ulang Printer Brother 70 Botol 1. Tinta Original Brother
2. Warna : 4 Warna
48 Tinta isi Ulang Printer Epson 50 Botol 1. Tinta Original Epson
2. Warna : 4 Warna
49 Tinta Stempel Kecil 10 Buah 1. Isi 50cc
2. Warna Hitam, Merah dan Biru
50 Tipe–Ex Pen 25 Buah 1. Jenis : Tip-Ex Cair
2. Berat : 40 Gram
51 Tipe X 17 Kotak 1. Tipe x kuas Re type Correction Fluid Set 9200

SPESIFIKASI WAKTU
Jangka Waktu Pelaksanaan 60 (enam puluh) Hari Kalender
Kebutuhan Waktu Pelayanan (jika ada) -
Lokasi Kedatangan Barang Kantor UPT OPJD Medan Selatan, Jl. Jenderal Besar [Link] No. 112 Kec. Medan Johor
Metode Transportasi dan Pengepakan (jika ditentukan) Diserahkan sepenuhnya oleh Penyedia dengan memperhatikan ketentuan Syarat Umum SPK
Informasi lainnya terkait waktu -

SPESIFIKASI PELAYANAN
Tingkat Pelayanan Barang/Jasa 1. Setiap barang/produk yang ditawarkan harus diserahkan sesuai dengan spesifikasi-
teknis minimal untuk setiap harinya
2. Menyerahkan sertifikat garansi produk (apabila tersedia)
Pemeliharaan -
Informasi lainnya terkait spesifikasi pelayanan (jika ada) -

INFORMASI LAINNYA Melampirkan surat pernyataan Nilai TKDN masing-masing barang dan/atau rincian Nilai TKDN

Ditetapkan di Medan, Tanggal 22 Mei 2023

Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Drainase
Dinas Sumber Daya Air , Bina Marga , Bina Kontruksi Kota Medan UPT OPJD Medan Utara
Tahun Anggaran 2023

M. Kelana Putra Sembiring, [Link]

NIP. 198508232011031001

Page 2 of 2
 Rancangan Surat Pesanan
No. Surat Pesanan : .........................................................
Tanggal Surat Pesanan : .........................................................

Penyedia
Pemesan
NAMA Penyedia
Nama SKPD
Nama Penanggung Jawab : ............................
Kab. Bengkulu Utara Jabatan Penanggung Jawab : ........................
Nama Penanggung Jawab : ............................................ NPWP Penyedia : ...........................
Jabatan Penanggung Jawab : PA/KPA/PPK Alamat Penyedia : .........................
Divisi / Unit Kerja : .............................................
KABUPATEN BENGKULU UTARA
NPWP Pemesan : ............................................
Alamat Pemesan : ..............................................

Informasi Pembayaran dan Pengiriman

Pembayaran : .............................................
Pengiriman : ...............................................
(Untuk detail lengkap, lihat bagian Detail Informasi Pembayaran & Pengiriman)

Ringkasan Pesanan Negosiasi

PPN Subtotal

Ongkos Kirim Rp0

Rp0

Detail Informasi Pembayaran & Pengiriman

Pembayaran Estimasi Total Pembayaran Rp ..................................

Pengiriman

: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................

No Produk Varian Layanan Tambahan Catatan Jumlah

1 ..........................................

2 ..........................................

3 ..........................................

Harga Produk Rp ...........

Harga Layanan Tambahan Rp ...........
Ongkos Kirim Rp .............
Total Harga Rp .............

Halaman 1/2
 Rancangan Surat Pesanan
No. Surat Pesanan : .........................................................
Tanggal Surat Pesanan : .........................................................

Surat Pesanan ini berlaku sejak tanggal Surat Pesanan ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan. Demikian Surat Pesanan ini
dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak menggunakan sistem tanda tangan digital dalam 1 (satu ) dokumen asli yang dapat digunakan kedua belah pihak, serta memiliki
kekuatan hukum dan pembuktian yang sama untuk kedua belah pihak.

Dengan memberikan Tanda Tangan Elektronik pada Surat Pesanan ini, maka Pemesan dan Penyedia telah menyetujui Syarat dan Ketentuan pada
[Link] yang berlaku di Katalog Elektronik v6.

PA/KPA/PPK PENYEDIA
Kab. Bengkulu Utara

Nama Wakil Penyedia

NAMA PA/KPA/PPK
Jabatan Jabatan

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN untuk Pembeli dan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh
Privy untuk Penyedia. Untuk memastikan keasilannya, silakan unduh dokumen ini kemudian unggah pada [Link]

Halaman 2/2