REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI
POSYANDU …..................................................
Dusun/RT/RW : ….....................................................
Desa/Kelurahan/Nagari : ….....................................................
Kecamatan : ….....................................................
Jumlah Ibu Hamil/Nifas/Menyusui dengan Hasil Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Jumlah sasaran TTD PMT Bumil KEK Hamil Jumlah Ibu
Penimbangan/Pengukuran/Pemeriksaan Nifas/Menyusui Jumlah Ibu
mengikuti Nifas Jumlah sasaran yang
mengikuti KB Hamil/Nif
Kelas mendapatkan dirujuk
Lingkar Lengan Ibu hamil Ibu hamil Pasca as/
Bulan dan Datang Tidak Datang Berat Badan Tekanan darah Bergejal Jumlah Ibu Vitamin A
Ibu Atas Jumlah Ibu konsumsi TTD konsumsi PMT Ibu Hamil Persalinan Menyusui
Tahun a TBC hamil yang
Nifas/ hamil mendapat
Ibu Hamil Ibu Ibu (memen mendapatk Ibu
Menyus mendapatk kan
Ibu Nifas/ Ibu Nifas/ Merah/ uhi 2 Setiap an PMT Setiap Nifas/
ui Hijau Merah Hijau Hijau Merah an TTD Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Edukasi Ibu Hamil
Hamil Menyu Hamil Menyus KEK gejala) hari Bumil KEK hari Menyus
sui ui ui
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 14 15 17 18 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 29 30
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
......... 20…..
Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu