SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP. : Muhammad Awaluddinsyah, [Link] NIPPPK.

199208172023211015
2. Tempat/Tgl. Lahir : Langkat, 17 Agustus 1992
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Golongan : IX
7. Jabatan Fungsional : Ahli Pertama - Guru Kelas
8. Pada Ins/Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur
9. Masa Kerja Golongan : -
10. Gaji pokok : Rp. 3.304.400,-
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai : .......................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. ....................... Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda sebesar : Rp. ....................... Sebulan
c. Kawin syah dengan ;

Tanggal
Nama Isteri/suami/ Tanggal Penghasila
No Kelahira Pekerjaan Ket
Tanggungan Perkawinan n Sebulan
n

1 HAFIZA, [Link] 21-11- 08-02-2019 Ibu Rumah

1993 Tangga

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu :

a. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji
serta baginya tidak diminta tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya
juga Pegawai Daerah Otonom.
b. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih
tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
c. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) orang yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana
perlu dengan keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya
dapat dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Alue Ie Mirah, 16 Juni 2025

Kepala SDN 1 Alue Ie Mirah Pegawai Yang Bersangkutan

YUSTRIADI, S. Pd.I Muhammad Awaluddinsyah,

NIP. 198202032007011003 [Link]
NIPPPK. 199208172023211015
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN,
BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

TANGGAL KETERANGAN
MENDAPAT
STATU LAHIR DARI PERKAWINAN MENINGGA DIANGKAT
KAWIN/ 1. BEASISW
No S BERSEKOLA L NYA/ A. PUTUSAN
TANGGAL BELUM A
Uru NAMA AK H/KULIAH DICERAIKA PENG NEGARA
LAHIR PERNA 2. IKATAN
t AT PADA N AYAH/IBU B. HUKUM
H DINAS
AA AYAH IBU ADOPSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. MUHAMMAD FARZAH AK 13-06- - Muhammad Awaluddinsyah, Hafiza, [Link]

‘AIDYN 2020 [Link]
2. AK - Hafiza, [Link]
SOFIA ADLINA MIKHAILA 08-12-
2022
Muhammad Awaluddinsyah,
[Link]

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN,
TETAPI TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR GAJI

MENDAPAT
STATUS
No KAWIN/ 1. BEASISWA
AK BERSEKOLAH/ BEKERJA ATAU
Uru NAMA TANGGAL LAHIR BELUM 2. IKATAN KETERANGAN
AT KULIAH PADA TIDAK BEKERJA
t PERNAH DINAS
AA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.