KPP PRATAMA PADANG SATU
[Link]-201.000
MEDISIA SAINSINDO
NPWP16 : 0018 0068 5820 1000
JL S PARMAN, 206, ULAK KARANG UTARA, PADANG
UTARA, KOTA PADANG, SUMATERA BARAT, 25133
Tanggal Terdaftar 10/06/1997
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
NOMOR INDUK BERUSAHA: 8120104860393
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia
menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada:
1. Nama Pelaku Usaha : PT MEDISIA SAINSINDO
2. Alamat Kantor : JL. S. PARMAN NO 206, KEL. ULAK KARANG TIMUR, KEC.
PADANG UTARA, PADANG, Desa/Kelurahan Ulak Karang
Selatan, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Provinsi Sumatera
Barat,
Kode Pos: 25134
No. Telepon : 07517052141
Email : medisiasainsindo@[Link]
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : Lihat Lampiran
Indonesia (KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil
NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai
Angka Pengenal Impor (null), hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan
jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di
Perusahaan (WLKP).
Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan
tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 9 Agustus 2018
Perubahan ke-3, tanggal: 2 Maret 2022
Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,
Ditandatangani secara elektronik
Dicetak tanggal: 26 Juli 2022
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi
tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-
BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 8120104860393
Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:
Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 46691 Perdagangan Jl. [Link], No.206, Tinggi NIB Untuk persiapan
Besar Alat Desa/Kelurahan Ulak Karang kegiatan usaha
Laboratorium, Selatan, Kec. Padang Utara, Izin Untuk operasional
Alat Farmasi Kota Padang, Provinsi Sumatera dan/atau komersial
Dan Alat Barat kegiatan usaha
Kedokteran Kode Pos: 25133
Untuk
Manusia
2 46441 Perdagangan Jl. [Link], No.206, Tinggi NIB Untuk persiapan
Besar Obat Desa/Kelurahan Ulak Karang kegiatan usaha
Farmasi Selatan, Kec. Padang Utara, Izin Untuk operasional
Untuk Kota Padang, Provinsi Sumatera dan/atau komersial
Manusia Barat kegiatan usaha
Kode Pos: 25133
1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam
lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria
(NSPK) Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah
terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi
tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-
BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi
tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-
BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
IZIN : 81201048603930003
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Izin Distributor Alat
Kesehatan kepada Pelaku Usaha berikut ini:
1. Nama Pelaku Usaha : PT MEDISIA SAINSINDO
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 8120104860393
3. Alamat Kantor : JL. S. PARMAN NO 206, Desa/Kelurahan Ulak Karang Selatan, Kec.
Padang Utara, Kota Padang, Provinsi Sumatera Barat,
Kode Pos: 25134
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 07517052141
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 46691 - Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi Dan Alat
(KBLI) Kedokteran Untuk Manusia
7. Lokasi Usaha : Jl. [Link], No.206, Desa/Kelurahan Ulak Karang Selatan, Kec. Padang
Utara, Kota Padang, Provinsi Sumatera Barat,
Kode Pos: 25133
8. Status : Telah memenuhi persyaratan
Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterbitkan tanggal: 5 Juli 2023
a.n. Menteri Kesehatan
Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,
Ditandatangani secara elektronik
Dicetak tanggal: 5 Juli 2023
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN : 81201048603930003
Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:
Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa
Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
46691 Perdagangan Besar Alat Tinggi Persyaratan: Telah Kementerian 5 Tahun
Laboratorium, Alat - Administrasi Umum. memenuhi Kesehatan
Farmasi Dan Alat - Peralatan. persyaratan
Kedokteran Untuk - SDM.
Manusia - Daftar jenis Alat Kesehatan yang akan
didistribusikan.
- Retribusi.
- Bangunan dan Prasarana.
- Laporan Kesiapan Sarana.
Kewajiban:
- Memenuhi pedoman CDAKB dalam
pelaksanaan kegiatan [Sebelum kegiatan
operasional].
- Laporan e-report setiap 6 bulan.
- Menyampaikan permohonan perubahan: PJT.
Alamat. Jenis produk. Denah bangunan.
- Penanggung Jawab Teknis memiliki sertifikat
pelatihan CDAKB [Sebelum kegiatan operasional].
- Memiliki Teknisi dan bengkel/workshop untuk
layanan purna jual (untuk yang mendistribusikan
Alkes Elektromedik & DIV Instrumen) [Sebelum
kegiatan operasional].
- Memiliki Teknisi dan bengkel/workshop untuk
layanan purna jual (untuk yang mendistribusikan
Alkes Elektromedik & DIV Instrumen) [Sebelum
kegiatan operasional].
- Memiliki sarana dan prasarana yang memadai
dibuktikan dengan melampirkan denah, foto
sarana, dan bukti kepemilikan tempat atau surat
sewa paling singkat 2 (dua) tahun [Sebelum
kegiatan operasional].
- Laporan KTD.
- Laporan recall.
- Laporan Alat Kesehatan Palsu.
- Mengedarkan produk alat kesehatan yang telah
memiliki izin edar.
- Sertifikat Standar CDAKB.
1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RESIKO
LAMPIRAN
IZIN : 81201048603930003
Lampiran berikut memuat data teknis Izin Distributor Alat Kesehatan PT MEDISIA SAINSINDO, sebagai
berikut:
Status Permohonan : Perubahan Penanggung Jawab Teknis, Perubahan
Kelompok Produk, Perpanjangan
Nomor Sertifikat / Izin Lama : FK.01.01/VI/301/2017
Nama Penanggung Jawab Teknis : Leo Wijaya, [Link]
Pendidikan Penanggung Jawab Teknis : Apoteker
Alamat Gudang : JL. S. PARMAN NO 206, Kel. Ulak Karang
Selatan,, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Prov.
Sumatera Barat
Nomor Telp Gudang : 07517052141
Alamat Bengkel : JL. S. PARMAN NO 206, Kel. Ulak Karang Selatan,
Kec. Padang Utara, Kota Padang, Prov. Sumatera
Barat
Diizinkan mendistribusikan Alat Kesehatan : - Alat Kesehatan Elektromedik Non Radiasi
- Alat Kesehatan Non Elektromedik Steril
- Alat Kesehatan Non Elektromedik Non Steril
- Produk Diagnostik In Vitro
Masa Berlaku : Selama 5 (lima) tahun sampai dengan 05-07-2028
Ketentuan : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Izin
Penyalur Alat Kesehatan Nomor
FK.01.01/VI/301/2017 tanggal 16-06-2017
Powered by TCPDF ([Link])