KONSULTAN PENGAWAS/MK PENYEDIA JASA
LOGO DAN IDENTITAS PEMILIK KERJA
No Form. No. : Nomer :
NAMA PROYEK
Format Lampiran : Tanggal : ….. /…../…...
PERSETUJUAN MOCK UP PEKERJAAN
Kepada Yth. :
Konsultan Manajemen Konstruksi
Up. Team Leader
Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan Model Pekerjaan (Mock Up), untuk :
DOKUMENTASI MOCK UP
1 Jenis Pekerjaan S A MEP LANSKAP LAINNYA …........
2 Item Pekerjaan : ........................................................
3 Pelaksana Kontraktor : ADA TIDAK ADA
FOTO MOCK UP
4 Pengawas MK : ADA TIDAK ADA
5 Referensi
a. Dok. Rencana/Pelaks. : Gambar Rencana No. .... RKS bab ...... Psl ......
………… BoQ NO. .......
b. Risalah Rapat : No. .................................
c. Lainnya : ........................................ Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
6 Catatan :
……………………………………………………………………………………………................................……………………………..........................................…………………………
……………………………………………………………………………………………................................……………………………..........................................…………………………
……………………………………………………………………………………………................................……………………………..........................................…………………………
……………………………………………………………………………………………................................……………………………..........................................…………………………
EVALUASI DAN REKOMENDASI *) diisi oleh Konsultan MK
1. Dasar Pemeriksaan :
- Dok. RKS : Sesuai Tidak Sesuai
- Dok. Gambar : Sesuai Tidak Sesuai
- BoQ : Sesuai Tidak Sesuai
- Risalah Rapat : Sesuai Tidak Sesuai
- Lainnya : ……………………………..
2. Kesimpulan : DITERIMA/DISETUJUI DISETUJUI DGN CATATAN DITOLAK DENGAN REKOMENDASI :
TGL : ....................... ..........................................................
..........................................................
Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan ..........................................................
CATATAN KONSULTAN PENGAWAS/MK PENGAJUAN
Dibuat Oleh : Diajukan Oleh :
Penyedia Jasa Penyedia Jasa
Manajer Lapangan Manajer Proyek
PERSETUJUAN
Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh:
Konsultan Pengawas/MK Konsultan Pengawas/MK
Tenaga Ahli Team Leader