KONSULTAN PENGAWAS MK PENYEDIA JASA
LOGO DAN IDENTITAS PEMILIK KERJA
No Form. No. : Nomer :
NAMA PROYEK
Format Lampiran : Tanggal : ….. /…../…...
PERSETUJUAN (IJIN) SHOPDRAWING
Kepada Yth. :
Konsultan Pengawas/MK
Up. Team Leader
Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan, untuk :
1 Jenis Pekerjaan S A MEP LANSKAP LAINNYA …............
2 Item Pekerjaan : ........................................................
Volume
3 Lama Pelaksanaan : Hari Kalender
4 Tanggal Pelaksanaan : s.d.
5 Referensi
a. Dok. Rencana/Pelaks. : Gambar Rencana No. ....... RKS Hal…….Bab ...... Psl ...... BoQ No. .......
b. BA / Risalah Rapat : No. ................................. d. Lainnya : ........................................
c. Gbr. Shopdrawing No. : ........................................ Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
Status : Approve Approve dgn Catatan
Tanggal Gambar :
HASIL PEMERIKSAAN
NO NOMOR GAMBAR JUDUL GAMABR DIMASUKAN DIPERIKSA DITOLAK DISETUJUI NOMOR REVISI
TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD
EVALUASI DAN REKOMENDASI *) diisi oleh Konsultan MK
1. Dasar Pemeriksaan : Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
- Dok. RKS : Sesuai Tidak Sesuai
- Dok. Gambar : Sesuai Tidak Sesuai
- BoQ : Sesuai Tidak Sesuai
- Risalah Rapat : Sesuai Tidak Sesuai
- Lainnya : ……………………………..
2. Kesimpulan : DISETUJUI DISETUJUI DGN CATATAN DITOLAK DENGAN REKOMENDASI
TGL : ....................... ..........................................................
CATATAN KONSULTAN PENGAWAS / MK PENERIMA DOKUMEN
Diajukan Oleh Tanggal Diterima Dokumen
Penyedia Jasa
PERSETUJUAN
Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Konsultan Pengawas/MK Konsultan Pengawas/MK
Tenaga Ahli Team Leader