INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
KAB. / KODYA : LAMONGAN
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Jl. [Link]. Soetoyo 12, Jakarta 13640
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TELAH MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK
A. NAMA : NO NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KET.
B. NIP : 1.
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 2.
D. JABATAN/PEKERJAAN : 3.
E. PANGKAT/GOL. RUANG : 4.
F. GAJI POKOK TERAKHIR : 5.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN 6.
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN 7.
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT : 8.
SEBAGAI PNS
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR 9.
PENGANGKATAN PERTAMA :
K. MULAI MASUK PNS : 10.
3. ALAMAT :
2 KETERANGAN KELUARGA A. ALAMAT SEKARANG :
A. NAMA ISTERI/SUAMI
NO. NAMA [Link] KAWIN TGL. ISTERI KE B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
1.
2.
3. 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI Lamongan, 2016
PEJABAT UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN