Scribd
Unggah
5 tayangan1 halaman

Persetujuan Tindakan Persalinan Pasien

Dokumen ini adalah formulir persetujuan tindakan pertolongan persalinan yang ditandatangani oleh pasien dan pihak yang mewakili. Pasien menyatakan telah memahami risiko yang terkait dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan menyerahkan persalinan kepada bidan. Persetujuan ini dibuat tanpa paksaan dan berlandaskan kesadaran penuh dari pasien.

Diunggah oleh

Nurwaeli Thamrin
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
5 tayangan1 halaman

Persetujuan Tindakan Persalinan Pasien

Dokumen ini adalah formulir persetujuan tindakan pertolongan persalinan yang ditandatangani oleh pasien dan pihak yang mewakili. Pasien menyatakan telah memahami risiko yang terkait dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan menyerahkan persalinan kepada bidan. Persetujuan ini dibuat tanpa paksaan dan berlandaskan kesadaran penuh dari pasien.

Diunggah oleh

Nurwaeli Thamrin
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

Bdn. ESSE MASITA I,.[Link]

ALAMAT : Jl. TRANS SULAWESI KECEMATAN


TOMONI KABUPATEN LUWU TIMUR

(INFORMED CONSENT )
PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Nomor : .................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Pasien : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Alamat : ........................................................

Adalah yang bertindak sebagai dari pasien (diri sendiri /suami /orang tua
/keluarga):
Nama : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Alamat : ........................................................
Kartu Identitas : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang
tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan
PERSALINAN dan segala resiko yang bisa terjadi,maka kami
menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan
persalinan dengan tindakan:
SUNTIK,INFUS,PELEBARAN JALAN LAHIR,RUJUK RUMAH
SAKIT,..............dsb
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas
resiko tindakan medis yang akan terjadi. Bila dikemudian hari
terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan
tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai dengan
persetujuan yang ada dibawah payung hukum.
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaaan
dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.........................................Tgl,...
.......................................

Yang memberi
Bidan, Persetujuan
pasien

(.................................)
(.............................................)

Anda mungkin juga menyukai